《肿瘤科腹部肿瘤介入治疗技术操作规范》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤科腹部肿瘤介入治疗技术操作规范（21页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肿瘤科腹部肿瘤介入治疗技术操作规范一、肝动脉化疗和（或）栓塞治疗肝癌二、超选择性肝段或亚肝段化疗栓塞术三、肝癌化疗泵留置术四、肝癌消融治疗五、肝癌合并动静脉瘦的介入治疗六、肝海绵状血管瘤的介入治疗七、肿痛介入术后反应、并发症与处理（以肝癌为例）一、肝动脉化疗和（或）栓塞治疗肝癌【概述】肝脏是最适合肿瘤栓塞治疗的脏器，以肝动脉和门静脉的双重血供给栓塞治疗创造了有利条件，正常肝组织的血供7O%左右来自门静脉，30%左右来自肝动脉。而肝癌组织的血供绝大部分来自肝动脉，门静脉参与少许供血。因此，当肝动脉栓塞血供切断时肿瘤出现坏死而+影响正常肝组织。【适应证】1.经过治疗能延长患者生命，提高生活质量。（
2、1）肿块大不能手术切除者，先介入治疗，待肿块缩小后行H期切除。（2）肝癌伴肝硬化不宜手术者。（3）由于部位特殊，病灶和大血管相邻不宜手术者。（4）T术切除后巩固疗效预防性灌注化疗。（5）肿瘤占据率V70%。（6）外科手术失败或切除术后复发。2 .经过治疗能提高生活质量，减轻患者痛苦中晚期肝癌，伴门脉瘤栓或不同程度黄疸及腹水、疼痛，作为姑息治疗的一种方法，能减轻疼痛、腹胀、黄疽、腹水等症状。3 .化验指标（1）血象:白细胞4X1O9/1.,血小板80X1091.（2）肝功能：A1.T120/1.,TBI1.50pmio1.,凝血功能障碍为相对禁忌证。【操作方法及术前准备】采用Seidinger穿
3、刺插管技术，常规经右股动脉穿刺肝动脉插管，将导管选择性插入腹腔动脉，肝固有动脉、肝左或肝右动脉造影，经肝固有动脉注射药物，再经导管注入栓塞剂。常用的栓塞剂有碘化油，包括法国产超液化碘油和国产40%碘化油、明胶海绵颗粒。1.肝动脉插管造影操作顺序（1）腹腔动脉造影。（2）肝固有动脉造影。（3）肠系膜上动脉造影。造影目的是要找到肿瘤供血动脉，并且分析肿瘤血管是否完整，有无动脉变异，有无侧支循环供血。2.药物灌注及栓塞程序（1）先灌注化疗药，后注射栓塞剂。（2）关于碘油乳化：对于肿瘤血管丰富，肿瘤染色浓染者可以将部分化疗药物与碘油混合注入肝动脉。对高龄患者（65岁）处理原则为化疗药物剂量减半或单纯栓
4、塞。【并发症及处理】1 .造影剂及药物变态反应，由于体质对药物反应差异较大，大多数患者是安全的，但是有少数人会出现严重的药物变态反应。一旦出现要积极迅速对症处理，积极抢救。2 .股动脉穿刺部位出血，一旦发生要迅速甩迫止血，并重新包扎穿刺部位。3 .经动脉灌注化疗及栓塞后出现的不良反应通常有发热、腹痛、恶心、呕吐称为栓塞术后综合征。通常较全身化疗轻，还有食欲下降、白细胞下降、脱发、乏力、短暂肝功能轻微改变。由于使用了有效的止吐药，例如昂丹司琼（枢复宁）、格雷司琼（康泉等药物，消化道反应变得很轻微，部分患者不出现消化道反应。术后处理主要包括对症治疗，常规输液，使用止吐、消炎药、保肝药。二、超选择性
5、肝段及亚肝段化疗栓塞术【概述】肝动脉化疗栓塞（TACE）已被公认为是不能手术切除肝癌的首选治疗方法，但大多数肝癌患者合并肝硬化，肝功能较差，有的同时存在门静脉瘤栓，因此,TA-CE应用受到限制。经动脉肝段化疗栓塞（segmenta1.,transarteria1.Chemoembo1.Jza-tionSTAGE）是在传统动脉化疗栓塞（transarteria1.Chemoembo1.Jzation,TACE）基础上发展起来的肝癌治疗方法，是将导管超选择至肝段动脉的靶血管，化疗栓塞该段的肿瘤，而不影响其他部位的肝脏血管，较之TACE能使碘油更好地沉积于肿瘤部位，对正常肝组织的损害更轻微。在临床实
6、际工作中，对于局限病灶我们应尽最实施亚肝段化疗栓塞（STA-CE）o目前随着导管生产工艺的日益进步，导管的柔顺性、扭控性及导丝的超滑性都较以往取得了很大进步，导管直径也越来越细，使肝段及亚肝段的超选择成为可能，其良好的疗效、较少的不良反应使该项技木日益得到临床的重视，相信随着介入治疗学的不断发展和深入，该项技术必将得到更广泛的应用。【适应证】1 .局限的原发性或转移性肝癌。2 .血管瘤。【禁忌证】基本同肝动脉化疗栓塞。1.造影剂过敏是绝对禁忌证。3 .门静脉主干瘤栓及动、静脉樱和动、门静脉髅是相对禁忌证。4 .重度的肝、肾功能不全。5 .重度黄疽，重度腹水。6 .身体情况重度不良，严重感染所致
7、的高热。7 .肿瘤体积过大。【术前准备】原则上准备做肝动脉化疗栓塞的患者应住院。1.必要的术前检查包括：（1）入院一般查体，包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重。（2）化验检查：包括血象、乙型肝炎五项、肝肾功能、血生化、肿瘤标记物（CEA.AFP）等。（3）辅助检查：包括胸片、心电图、腹部B超、肝脏增强CT,如有必要可查全身骨扫描、正电子计算机断层扫描等。2 .术前准备包括碘过敏试验、双侧腹股沟备皮、术前谈话、手术知情同意书签字（最好一式二份）。3 .术前用药镇静药地西泮或苯巴比妥，钙离子拮抗药有可能减少术中肝动脉瘗挛，某些化疗药物如紫杉醇需要用西咪替丁、地塞米松等药物做预处理。4 .禁食术
8、前4h禁食。【操作方法及程序】1.患者平卧DSA床，常规术野消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，如果既往曾行肝动脉化疗栓塞，则摄肝区平片，以作治疗后对照。2 .用Seidinger技术行股动脉穿刺，置入动脉鞘及动脉导管。3 .如果第一次行介入治疗，则置入猪尾导管行腹主动脉造影，剂量1520m1.sX2s,以显示腹腔动脉分支走行。4 .根据患者腹腔干走行情况选择合适导管，置入主动脉于主动脉弓成禅，下拉置入腹腔干造影，剂量（4-6）m1/sX（4-6）s,具体剂量根据患者动脉粗细、血流快慢而定，图像采集时间以门脉显影为准，一般815s.5 .根据腹腔干造影明确肿瘤的部位、大小，肿瘤供血动脉的粗细，选
9、择直径合适的导管，在导丝引导下超选择至肿瘤所在段或亚段动脉，缓慢灌注稀释的化疗药物。6 .根据肿瘤的大小选择适当剂量的化疗药物+超液化碘油混悬液在透视下进行肿瘤或肿瘤所在段或亚段的栓塞。7 .栓塞结束后撤出导管，摄腹部平片，以作下次治疗对照之用。【注意事项】1.超选择性肝段、亚肝段栓塞术的重要的原则是栓塞部分包含最多的肿瘤组织和最少的正常肝组织，这两者比值用a来表示，即：该值越大，说明栓塞效率越高。实施STACE的前提是：（1）导管头所在血管远端上供应正常肝组织的血管分支越少越好，这样才能使值接近无穷大，即栓塞效率高。（2）如果导管头所在血管远端上供应正常肝组织的血管分支较多，STACE实施的
10、成功与否取决于：肿瘤的优势血供；血液层流不被破坏。只有同时满足这两个条件，病灶栓塞才能彻底。2 .临床实际工作中，有以下几种情况可能会限制STACE的实施，如：肿瘤病灶的供血动脉走行情况非常复杂，尤其DSA图像往往是平面投影；载瘤动脉非常纤细，必须用微导管才能超选，但患者的经费所限不能用微导管；某些特殊走行的肝动脉无论用什么导管都无法超选载瘤动脉。在这种情况下，只要满足肿痛有优势血供及血液层流不被破坏这两个条件，在肝固有动脉实施TACE,也可以取得良好的病灶碘油沉积效果。3 .碘油的用量常规肝动脉栓塞碘油用量为肿瘤直径的1-1.5倍，而超选择性肝段或亚肝段栓塞时碘油用量为肿瘤直径的2-3倍。如
11、果想获得理论上“内科肝段切除”的效果，最好是导管头嵌套于栓塞部位的血管（防止栓塞剂逆流造成非靶区栓塞）进行充填式加压栓塞，包括肿瘤及该段的正常肝组织值越大越好），当见到栓塞区门脉小分支显影时，停止栓塞，但有时可能看不到门脉小分支显影。如果肿瘤供血动脉较粗，导管无法嵌套，则可采用球囊导管。一般不主张过分充填式栓塞，因为有可能造成肿瘤血管破裂，另外有学者认为过分充填式栓塞有可能使肿瘤细胞被挤入门静脉或肝静脉而造成远处转移，4 .对造影后染色不明显的病灶栓塞时，最好参考肝脏增强CT,明确其部位，造影证实导管头所在位置确是病灶区后，一定要缓慢轻轻加压推注超液化碘油（导管最好嵌套于栓塞血管），因为虽然乏
12、血供病灶血供不明显，但仍有大量纤细的肿瘤血管由外向内供应肿瘤营养，缓慢加压推注碘油，病灶也会有很好的沉积。5 .栓塞时一定要在透视监控下进行（并不意味连续透视），当患者有小的动、静脉搂时，栓塞前要胸透以了解肺野情况，注意患者是否在栓塞过程中出现咳嗽，栓塞过程中多次胸透注意有无肺野碘油沉积；一旦出现咳嗽或肺野碘油沉积，立即停止栓塞。如果患者有较明显的动、静脉瘦时，应选用暂时阻断肝静脉下肝段或亚肝段化疗栓塞术。6 .合理选用导管，尽量使导管头走行方向与血管走行方向保持一致，避免对血管内膜造成不必要的损伤，以免下次化疗栓塞无法进行。7 .给药时的注意事项（1）地塞米松：给药速度宜慢，过快会引起浑身刺
13、痒的感觉。（2） 5羟色胺受体拮抗药：这类止吐药是作用于延髓呕吐中枢，与5-HTa受体特异性结合，抑制5-HT,引起的迷走神经兴奋达到止吐目的。因此这类止吐药宜在升主动脉给予，使其更多地进入颅内发挥止吐作用，（3）化疗药物：速度不宜过快，浓度不宜过高，否则会影响疗效。每种化疗药物给药时间宜5-IOmin,根据药量及对血管的刺激不同，宜用IOO300m1.液体溶解后给予。（4）肝素：肝素的作用主要有抗凝血、抗血栓，其他还有降血脂、抗补体、抗炎、抗过敏、抗动脉粥样硬化、降低气道阻力、利尿等作用。肝素静脉注射后，在血浆中的活性呈指数级下降。半衰期（t1./2）的长短与剂量有关。一般治疗剂量时为12h
14、,每千克体重静脉注射IOOU、200U和400U时，t1/2分别为50min.96min和15Omin,应用大剂量时,患者之间的tV差异可达10倍左右。这种差异可能由于代谢产物的抑制作用和消除缓慢而活性较强的肝素的蓄积作用所致。目前，肝素的临床应用，主要是为了抗凝，为保证适宜的抗凝效果，经典的观点是使APTT比对照组延长1.5-2.5倍，相当于血浆肝素浓度0.30.4Um1.,即所谓肝素化（heparinization）。过低达不到抗凝，过高易引起出血。由于个体差异性很大，文献报道的剂量是9000-70000U,因此，要决定标准化剂量是有困难的。8 .绝对禁忌证活动性胃肠道溃瘙出血，严重的高血
15、压、脑出血、先兆流产、脑动脉瘤、撕裂性主动脉瘤。相对禁忌证：血小板减少症或血友病等出血倾向患者但目前无活动性出血者，近期分娩或其他手术如神经外科、眼外科、心包炎或心包渗出性积液、严重外伤、细菌性心膜炎。【术中并发症处理】1 .血管痉挛由于导管或导丝的原因经常会引起血管痉挛。防止出现血管痉挛的办法是选用合适口径的导管，注意保持导管的走行与血管走行方向一致，尽景避免反复插拔导管导丝，如果一旦出现血管？8挛，临床上常用血管舒张药,常用的药物有：（I）妥拉哇咻：为短效a受体阻断药。对a受体阻断作用与酚妥拉明相似，但较弱，能使周围血管舒张而降压，但降压作用不稳定。能兴奇心肌及增加胃酸分泌。临床上主要用于血管痉挛性疾病如肢端动脉痉挛症、手足发及闭塞性血栓静脉炎，常见有潮红、寒冷感、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、胃酸分泌过多等，短时间内反复使用，可产生心动过速，低血压等不良反应。有时可引起心动过速、直立性低血压。胃溃疡、冠状动脉病患者忌用。（2）盐酸罂粟碱：可引起血管平滑肌短时间松弛，但作用发生较慢。动脉常用量1030mg,稀释后每分钟12mg缓慢注入、推注过快或用量过大可引起心房纤瘫和心律失常。（3）硝酸甘油：该药常以片剂舌下含服，或注射剂静脉注药用
