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1、医院感染染管理监监测制度度1.感染染管理办办公室必必须对病病人开展展医院感感染监测测，以掌掌握本院院医院感感染 发发病率、多发部部位、多多发科室室、高危危因素、病原体体特点及及耐药性性等，为为医院感感染控制制提供科科学依据据。2. 医医院感染染管理办办公室应应采取前前瞻性监监测方法法进行全全面综合合性监测测。每月月对监测测资料进进行汇总总、分析析，每季季度向院院长、医医院感染染管理委委员会书书面汇报报和反馈馈。3. 每每年对监监测资料料进行评评估，开开展医院院感染的的漏报调调查，调调查样本本量应不不少于每每年监测测人数的的10，漏报报率低于于20。4. 对对医院感感染病原原体分布布及其抗抗感染
2、药药物的敏敏感性进进行监测测。5. 有有条件的的医院可可开展目目标性监监测。监监测目标标应根据据本院的的特点、医院感感染的重重点和难难点决定定。6. 对对重点部部位医院院感染（呼吸机机相关性性肺炎、留置导导尿管所所致尿路路感染、血管内内导管所所致血行行感染、手术部部位感染染）制定监监控指标标。7. 消消毒灭菌菌效果的的监测医院必须须对消毒毒、灭菌菌效果定定期进行行监测。灭菌效效果合格格率必须须达到1100，不合合格物品品不得进进入临床床使用部部门。监监测方法法执行医院消消毒技术术规范。进入入人体无无菌组织织、器官官或接触触破损皮皮肤、黏黏膜的医医疗用品品和接触触皮肤、黏膜的的医疗用用品，应应符
3、合医院消消毒卫生生标准8. 环环境卫生生学的监监测环境卫生生学监测测：包括括对空气气、物体体表面和和医护人人员手的的监测。手术室室、重症症监护病病房、产产房、母母婴室、新生儿儿病房、骨髓移移植病房房、血医院感染染的消毒毒隔离制制度1. 医医务人员员必须遵遵守消毒毒灭菌原原则，进进入人体体组织或或无菌器器官的医医疗用品品必须灭灭菌；接接触皮肤肤粘膜的的器具和和用品必必须消毒毒。用过过的医疗疗器材和和物品，应先去去污染，彻底清清洗干净净，再消消毒或灭灭菌；其其中感染染症病人人用过的的医疗器器材和物物品，应应先消毒毒，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌。所有医医疗器械械在检修修前应先先经消毒毒或灭菌
4、菌处理。2. 根根据物品品的性能能选用物物理或化化学方法法进行消消毒灭菌菌。耐热热、耐湿湿物品灭灭菌首选选物理灭灭菌法；手术器器械及物物品、各各种穿刺刺针、注注射器等等首选压压力蒸气气灭菌；油、粉粉、膏等等首选干干热灭菌菌。不耐耐热物品品如各种种导管、精密仪仪器、人人工移植植物等可可选用化化学灭菌菌法，如如环氧乙乙烷灭菌菌等，内内窥镜可可选用环环氧乙烷烷灭菌或或2戊戊二醛浸浸泡灭菌菌。消毒毒首选物物理方法法，不能能用物理理方法消消毒的方方可选化化学方法法。3. 化化学灭菌菌或消毒毒，可根根据不同同情况分分别选择择灭菌、高效、中效、低效消消毒剂。使用化化学消毒毒剂必须须了解消消毒剂的的性能、作用
5、、使用方方法、影影响灭菌菌或消毒毒效果的的因素等等，配制制时注意意有效浓浓度，并并按要求求进行监监测。更更换灭菌菌剂时，必须对对用于浸浸泡灭菌菌物品的的容器进进行灭菌菌处理。4. 病病人使用用的吸氧氧装置、雾化吸吸入器、氧气湿湿化瓶、呼吸机机面罩、管路和和婴儿温温箱等要要一人一一用一消消毒，用用毕终末末消毒并并干燥保保存于消消毒物品品柜内。湿化瓶瓶应为灭灭菌水，每日更更换或消消毒。呼呼吸机的的螺纹管管、湿化化器、接接头、活活瓣通气气筏等可可拆卸部部分应定定期更换换消毒。5. 手手部皮肤肤的清洁洁和消毒毒执行卫卫生部消毒技技术规范范（220022 年版版）。消毒药械械管理制制度1.医院院感染管管
6、理委员员会负责责全院使使用的消消毒、灭灭菌药械械的监督督管理。2.医院院感染管管理科（办公室室）按照照国家有有关规定定，对拟拟购入的的消毒、灭菌药药械的资资质进行行审核，并具体体负责医医院消毒毒、灭菌菌药械的的购入、存储和和使用进进行监督督、检查查和指导导3.医院院感染管管理科负负责对消消毒、灭灭菌药械械使用效效果进行行抽查，对存在在的问题题及时汇汇报医院院感染管管理委员员会并提提出改进进措施。4.采购购部门应应根据临临床需要要和医院院感染管管理委员员会的对对审核意意见进行行采购，按国家家规定查查验所需需证件，监督进进货质量量。5.医院院必须建建立消毒毒、灭菌菌药械的的采购和和出入库库登记制制
7、度并由由专人负负责。6.医院院自配消消毒药时时，应建建立消毒毒剂使用用登记册册，登记记配制浓浓度、配配制日期期、有效效日期、操作人人姓名等等内容，并严格格按照无无菌技术术操作程程序和所所需浓度度配制。7.医院院使用消消毒器械械时也应应建立使使用登记记册，登登记消毒毒对象、消毒时时间、操操作者和和定期消消毒效果果的监测测结果以以备查验验。8.使用用部门应应严格按按照消毒毒、灭菌菌药械的的使用范范围、方方法、注注意事项项；掌握握消毒、灭菌药药械的使使用浓度度、配制制方法、消毒对对象、更更换时间间、影响响因素等等，发现现问题及及时报告告医院感感染管理理科。9.禁止止医院使使用过期期、淘汰汰、无合合格
8、证明明的消毒毒、灭菌菌药械。一次性使使用无菌菌医疗用用品管理理制度1.医院院所用一一次性使使用无菌菌医疗用用品必须须统一采采购，临临床科室室不得自自行购入入和试用用。一次次性使用用无菌医医疗用品品只能一一次性使使用。2.医院院感染管管理办公公室认真真履行对对一次性性使用无无菌医疗疗用品的的采购管管理、临临床应用用和回收收处理的的监督检检查职责责。3.医院院采购的的一次性性无菌医医疗用品品的三证证复印件件应在医医院感染染管理办办公室备备案，即即医疗疗器械生生产许可可证、医疗疗器械产产品注册册证医疗器器械经营营许可证证，建建立一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购登记制制度。4.在采采购一次次性使
9、用用无菌医医疗用品品时，必必须进行行验收，除订货货合同、发货地地点及货货款汇寄寄帐号应应与生产产企业和和经营企企业相一一致，查查验每箱箱（包）产品的的检验合合格证，内外包包装应完完好无损损，包装装标识应应符合国国家标准准，进口口产品应应有中文文标识。5.医院院设置一一次性使使用无菌菌医疗用用品库房房，建立立出入库库登记制制度，按按失效期期的先后后存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，禁禁止与其其它物品品混放，不得将将标识不不清、包包装破损损、失效效、霉变变的产品品发放到到临床使使用。6.临床床使用一一次性无无菌医疗疗用品前前应认真真检查，若发现现包装标标识不符符合标准准，包装装有破损损、
10、过效效期和产产品有无无不洁等等不得使使用；若若使用中中发生热热原反应应、感染染或其它它异常情情况时，应立即即停止使使用，并并按规定定详细记记录现场场情况，必须及及时留取取样本送送检，均均应及时时报告医医院感染染科医院感染染的分级级防护管管理制度度一. 根根据卫生生部医医院感染染管理规规范及及消毒毒技术规规范制制定以下下内容：1.工作作人员的的自我防防护工作人员员上岗着着装符合合要求（工作帽帽、白衣衣，必要要时戴口口罩、手手套、隔隔离裤、隔离鞋鞋、防护护镜、防防护面罩罩）。工作人员员的发生生医院感感染事件件以及锐锐器伤、化学烧烧伤及时时报告医医院感染染管理办办公室应应立即报报告医院院感染管管理办
11、公公室。在进行消消毒工作作时工作作人员应应采取自自我防护护措施，防止因因消毒操操作不当当可能造造成的人人身伤害害。2. 各各类人员员均应严严格执行行医院感感染管理理制度，做好个个人防护护和公共共环境的的保护，完成操操作或离离开工作作区域时时应及时时摘手套套，严禁禁工作人人员穿工工作服进进入食堂堂、宿舍舍和医院院外环境境。3. 医医院感染染实行分分级防护护的原则则1 基本本防护适用对象象：在医医院传染染病区、发热门门(急)诊以外外的从事事诊疗工工作的医医护技人员员防护配配备：白白大衣、工作裤裤、内层层圆领工工作服、工作鞋鞋、戴工工作帽和和医用口口罩。防防护要求求：按照照标准预预防的原原则。预防重
12、点点部位医医院感染染的制度度呼吸机相相关性肺肺炎1.1 严格执执行人工工机械通通气的适适应症，只有在在必须时时才能使使用，早早用早脱机，尽尽量采用用无创通通气的措措施。1.2 有人工工机械通通气操作作指南、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对相关人员员进行培培训与授授权，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。1.3 对建立立人工气气道患者者，有严严格的无无菌操作作规程。1.4 重复使使用的呼呼吸回路路管道、雾化器器，达到到灭菌或或高水平平消毒要要求，每周更换换122 次，回路管管道如有有明显分分泌物污污染则及及时更换换。1.5 联接呼呼吸机的的管道上上的冷凝凝水应及及时引流流、倾去去，并有有制
13、度保保证。1.6 定期进进作重点点部位病病原学检检查，在在符合“呼吸机机相关性性肺炎”诊断标准时，应在44 小时时内获得得抗菌药药治疗，72 小时无无效重复复病原学学检查。1.7 有完整整的操作作与观察察处置记记录。1.8 有呼吸吸机相关关性肺炎炎（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析与反馈。2.血管管内导管管所致血血行感染染2.1 严格执执行留置置血管内内导管的的适应症症，只有有在必须须时才能能使用，并尽早拔除除。2.2 有留置置血管内内导管（尤其是是中心静静脉导管管和周围围动脉导导管）的的操作指南、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对相相关人员员进行培培训与授授权，使使其
14、能够够熟知和和严格遵遵循。2.3 应用半半透明的的半浸透透性的聚聚亚安酯酯敷料，覆盖纱纱布或覆覆膜变湿湿、弄脏时，能及时时更换。2.4 三通锁锁闭保持持清洁，发现污污垢或残残留血迹迹时，能能及时更更换。2.5 定期进进作重点点部位病病原学检检查，在在符合“血管内内导管所所致血行行感染”诊断断标准时时，应在在4 小小时内获获得抗菌菌药治疗疗，722 小时时无效重重复病原学检查查。2.6 有完整整的操作作与观察察处置记记录。2.7 有导管管相关血血流感染染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析与反馈馈。3.留置置导尿管管所致尿尿路感染染3.1 严格执执行留置置导尿管管的适应应症，只只有
15、在必必须时才才能使用用，并尽尽早拔除。3.2 有留置置导尿管管的操作作常规、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对相关人人员进行行培训，使其能能够熟知知和严格格遵循。3.3 插管时时应注意意无菌操操作，动动作轻柔柔，避免免损伤，正确固固定导尿尿管，并采用连连续密闭闭的尿液液引流系系统。3.4 导尿管管与集尿尿袋的接接口不要要轻易脱脱开。应应保持尿尿流不受受阻断的的引流。3.5 不使用用抗菌药药物作连连续膀胱胱冲洗预预防感染染。集尿尿袋低于于膀胱水水平，不接触地地面。3.6 保持会会阴部清清洁干燥燥，尤其其是尿道道口。3.7 定期进进作重点点部位病病原学检检查，采采集尿标标本作培培养时，应在导导尿管远端接接口处用用无菌空空针抽取取尿液，在符合合“留置导导尿管所所致尿路路感染”诊断断标准时时，应及及时获得得治疗，72 小时无无效重复复病原学学检查。3.8 有完整整的操作作、观察察与处置置记录。3.9 有留置置导尿管管所致尿尿路感染染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析
