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1、文档供参考,可复制、编制,期待您的好评与关注! 剖宫产手术记录姓名: 病区: 床号: 住院号: 术前诊断手术指征手术名称手术时间术后诊断手术人员:手术者一助二助洗手护士麻醉方式: 麻醉人员 接生者术前胎心:次/分规则不规则手术经过:麻醉生效后,(平、侧)卧位,常规消毒铺敷,取下腹(正中纵切口、耻骨联合上 cm横切口)约 cm,切开皮肤、脂肪、腹直肌前鞘,钝性分离腹直肌,于腹膜透明处剪开,探查:子宫大小与孕龄(是、否)相符,颜色(红润、苍白),宫体(左、右)旋转,程度(轻、中、重),下段形成 ,扶正子宫, 剪开子宫膀胱反折腹膜并下推膀胱,取子宫下段(横行、纵行)切口 cm 进人宫腔, 破膜,羊水
2、量约 ml,颜色 ,先露(高浮、半入、固定),按分娩机转以 位娩出胎儿,断脐交台下处理,产钳(未用、用 ),皮肤钳钳夹子宫切口,子宫注射缩宫素(有 U、无),胎盘胎膜 (自娩、人工剥离),(完整、不完整), 胎盘: cm cm cm ,附着: 。 脐带: cm,附着: 。干净纱布擦拭宫腔,连续缝合(子宫壁、子宫下段及子宫膀胱反折腹膜),查切口无出血,探查子宫及双侧附件未见异常。清点器械敷料无误,逐层关腹。(术中异常者备注说明) 手术顺利,麻醉效果(好、一般、差),术中血压(平稳 、不平稳) ,术中出血约 ml,尿液(黄清、血尿)量约 ml,补液总量 ml,其中输血 ml。术后挤压宫底阴道流血约
3、 ml, 手术历时 小时 分。术后血压 mmHg。术毕安返病房。备注:1、新生儿情况: 性别(男 女),体重 kg,身长 cm ,体表畸形(有 无) ,Apgar评分: 1分钟 分5分钟 分,10分钟 分。2、术中特殊情况: 记录者: 记录时间:新生儿记录 母亲姓名 年龄 病区 床号 住院号 出生时间: 年 月 日 时 分 性别: 男 女产 别: 早产( 周) 足月产 过期产( 周)出 生 情 况胎先露:头位 臀位 横位 分娩方式:自然 手术产 产钳 头吸 臀牵 臀助 剖宫产初生状况:红润青紫苍白 产伤:无有 呼吸:自动 人工胎膜早破:无有,时间 羊水: 清 高危因素:早吸吮开始于产后 分钟,
4、吸吮力: 佳、 一般、 差 肌肤接触持续 分钟一般状况:体重 g 身长 头围 胸围 皮肤: 产瘤: 无小大 头皮血肿:无轻重 头 面 部:眼: 耳: 鼻: 口腔:胸 部: 心: 肺:腹 部:生 殖 器: 肛 门:四 肢:新生儿Apgar评分母右手拇指印新生儿左足印1分钟5分钟10分钟心 率呼 吸喉反射肌张力肤 色总 分诊 断:手术(接生)者: 接新生儿者: 记录时间:出 院 小 结皮肤:正常红丘疹红臀 脓疱糜烂 脐带:脱落未脱 脐部:干燥 潮湿哺乳:纯母乳 人工 混合 吸吮: 佳 一般 差 出院体重 g预防接种:乙肝疫苗 乙肝免疫球旦白 卡介苗 其他( )其他异常情况:出院医嘱:出院诊断: 医
5、 师: 记录时间:附件6患 者 入 院 约 章患者姓名: 年龄: 科室: 床号: 尊敬的患者及亲属:您好!感谢您选择到我院住院,我们将竭诚为您提供医疗服务。由于医院是诊疗疾病的场所,为了您和他人能够早日康复,便于医护人员实施医疗行为,我院根据相关法律作出以下规定,希望能得到您和亲属的配合。1.您应当向医护人员如实提供您的健康状况、既往病史及其他与疾病有关的详情。2.遵守医院和病房的各项规章制度;服从医务人员的健康指导。配合医务人员对您实施治疗方案,如有异议,请在相应的医疗文件上签字,并对自己的决定负责。3.根据法律规定,医师将对医疗活动中的有关事项依法履行告知义务、患者有知情同意权;请认真听取
6、医务人员的告知内容并慎重考虑,认真签署知情同意书等法律文书。这些文书具有法律效力。4.严禁自行邀请院外医师诊治和用药,否则发生不良后果责任自负。5.不具有完全民事能力的病人,一切事务由其监护人负责。6.住院期间患者不要离开病房,如自行外出,发生以外,一切后果自负。7.按医院规定时间和要求进行探视、陪伴或护理病人,不睡病人床位和未经同意占用空床。8.节约用水用电、爱护公物,损坏公物照价赔偿。除少量生活必需品外,不将其他物品(电脑、手机、现金、证件等)带入病房,如带入请自己妥善保管,防止丢失。患方违反规定造成财产损失的,院方不承担赔偿责任。保持病房清洁环境,不在病房内高声喧哗、吸烟或做其他与诊疗无
7、关的有碍医疗秩序的事情。9.由于医院是事业单位,对于患者诊疗中的经费开支国家没有任何拨款,因此入院患者的所有费用须由患者自理(自己或负责其医疗费支付的机构承担),如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的,院方不负责任。10.您应当遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。出院后,您还应当按照医嘱进行活动、休息,并保证及时复诊。11.您在发生医疗争议后请保持理智,按照法律规定程序处理。可与医院协商解决,或申请卫生行政部门调解处理,或向人民法院提起诉讼;但决不能扰乱正常医疗秩序,更不能殴打医务人员和损坏医院财物,否则将依法承担相应责任。医院:年 月 日患 者 授 权 委 托 书委托人(患
8、者本人):姓名 性别 年龄 床号 住院号 住址电 话 身份证号受委托人:姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址电 话 身份证号本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行,同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利,我郑重委托 作为我的代理人,授权其:1.代为了解本人病情;2.代为行使住院期间的知情同意权,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时;使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时;本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别,为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时;因病情需要对本人输注血液
9、及血液制品时及对本人采取试验性治疗时;本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委 托 人签名: (手印) 年 月 日受委托人签名: (手印) 年 月 日医患沟通知情同意书科 室: 床 号: 住院号:姓 名: 性 别: 年 龄:尊敬的病员及家属:你们好!为了尊重患者就医的知情权、选择权,医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断:病情:一般;急;危重;抢救。治疗方案:特殊治疗:化疗;介入;输血;主要检查:其他对以上医患沟通内容表示理解配合。患者签名: 受委托人签名: 与患者关系:医师签名: 年 月 日剖宫产手术志愿书孕妇姓名: 年龄: 科室: 床号: 住院号:诊断:分娩过程中可能发生的医
10、疗意外及并发症包括但不限于:(一)医疗意外1.待产过程中,尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施,但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化,继而胎儿死亡;2.根据情况需要,按照产科操作常规,实施各种治疗及使用引产药物后,极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应,抢救无效会危及母、婴生命,甚至导致死亡;3.各种因素引起宫缩过强,可发生胎儿宫内缺氧,导致新生儿窒息,新生儿吸入性肺炎,新生儿颅内出血,甚至新生儿死亡;4.产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症;严重者可能不得不切除子宫;5.分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程,在此过程中有可能出现意外导致难产;6.其他情况,
11、.(二) 剖宫产及剖宫产产钳助产并发症1.麻醉意外及麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命(另附麻醉知情同意书);2.术中、术后大出血,严重者可致休克,子宫切除,危及生命;3.术中损伤神经、血管及临近脏器;4.易发生宫内感染,腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成;5.脂肪、羊水栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命;6.呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;7.心脏并发症:心率失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停;8.尿路感染及肾衰;9.血栓性静脉炎,以至肺栓塞、脑栓塞;10.多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);11.剖宫产儿因未经产道挤压,易发生胎儿宫内窘迫,新生儿窒息及肺炎,新生儿面神经损