第九节-内分泌内科病历

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1、第九节 内分泌内科病历 一、内分泌内科病历内容及书写规定 内分泌内科病历书写与其她内科相似，但应注意如下几点：（一)病史 应注意生长、发育史,重大手术、创伤(含头颅产伤）史，病毒感染史,饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史,有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。 甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型,常以心血管症状及肌病为主,也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致,应警惕。诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核

2、、肝炎等。 糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦状况,对也许的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变,以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死,均须细心观测,具体记录。此外,对易并发的多种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食状况,过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反映。 内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起,如结核病引起肾上腺皮质功能不全，又如肺癌引起异位CTH综合征等。对不常用的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或局限性、尿崩症等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病史,作体格检查。(二）休格检查 应注意血压、体温、发育、营

3、养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距与否正常；有无特殊面容;有无肢端肥大;性别、年龄与第二性征与否相符;毛发及皮下脂肪分布,必要时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅,有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑；有无粘液水肿；头颅形态；有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正;牙齿有无脱落；甲状腺大小，有无结节 、震颤及血管杂音;心脏大小,有无心律紊乱、心脏杂音；足背动脉搏动与否削弱或消失;腱反射削弱或亢进;有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压实验状况。 （三)检查及其她检查 血、尿、粪常规检查及有关的多种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定；心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查,X

4、线、C或磁共振等检查,对许多内分泌腺疾病,特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要意义;也许时，须考虑活组织检查。 （四）诊断 内分泌病的诊断应涉及功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先拟定功能状态，另一方面为病理；至于病因诊断则须视病因与否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能实验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。(张本立) 二、内分泌内科病历举例 入院记录 胡鸣凤，女性,32岁，已婚，汉族,江苏盐城2人,上海橡胶公司工人。于1991-30因怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸一月余

5、入院诊治。 病人自15年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促;多食易饥，每餐2050g，每日进45餐。同年月失眠,性情暴躁，激动时全身发抖。经我市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。当时检查:48mm/L（20g/dl),摄1I 率3h98%,24h90%；诊断甲状腺功能 亢进，予以她巴唑每日3g，2个月后好转出院，继续服药个月,病情稳定,自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降,较病前下降1k。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。4月4日在本院急诊体检;心率150/m,心律不齐,心电图证明为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4g，

6、,15分钟后心率降至00/i。心律仍不齐。口服异搏定天后心律转为窦性。4月0日复查仍为心房纤颤。心率140/i。甲状腺较前增大,可闻血管杂音。检查4283,lnmo/L(2g/dl)，T8462ml/L(gml)，摄1I率：3h93.7%,24h10%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。 平素身体健康,4岁时患麻疹二周痊愈。否认其她急性传染病史。幼年曾接种牛痘苗，98年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物过敏史。 生于江苏省盐都市。10岁来沪。20岁当工人,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。月经史,

7、12,无痛经。2岁结婚，怀孕28 胎,流产1胎，足月顺产2胎。现一子岁，一女5岁。已行绝育术。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。 体格检查体温3C,脉搏120min,呼吸0/min,血压0/0kP(150/80mHg）。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合伙。皮肤色泽正常，弹性良好,湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,无秃发。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤,结膜无充血,巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反映敏捷，调节反映及粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌

8、物，乳突无压痛。鼻无畸形,通气良好。鼻窦无压痛。齿列整洁，有龋洞。扁桃体不大,咽充血。颈软,无抵御,未见颈静脉怒张,但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、光滑,无结节 ,两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形,乳房对称，未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及赶不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率10/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛,未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间,肝脾

9、区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润,有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。最后诊断（199-5-1）最后诊断同右甲状腺功能亢进毒性弥漫性甲状腺肿2.心房颤抖，持续性3.足癣,双侧 入院 病历姓名胡鸣凤工作单位职别上海橡胶公司工人性别女住址上海市蒙古路02号年龄2岁入院日期991-30婚否已病史采用日期1991-30籍贯江苏盐城县病史记录日期99-40民族汉病情陈述者本人主诉 怕热、多汗、多食、消瘦年余,胸

10、闷、心悸1月余。 现病史 患者于986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200g，每日进45餐。同年月起,失眠、性情暴躁,激动时全身发抖。在我市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检查:4258nmolL(20g/dl)，摄13I 率h98%,290%诊断甲状腺功能亢进，予以她巴唑每日3mg,个月后好转出院，继续服药8个月,病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降,较病前下降10kg。自187年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。月4日在本院急诊体检;心率1/in,心律不齐，心电图证明为房颤。静注去乙酰毛

11、花甙丙04,，15分钟后心率降至10/min。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140/min。甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T23,lnmol/L（22g/dl),T84.62mol/（3ng/ml),摄31I率3h9.7,24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。 过去史平素身体健康。岁时患麻疹二周痊愈。否认其她急性传染病史。幼年曾种牛痘苗,18年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。 系统回忆 五官器：忽视力、听力减退史,无鼻及外耳流脓史。 呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困

12、难史。 消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。 血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系:无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。 创伤及手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无。个人史生于江苏盐都市。10岁来沪,岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。月经史：132，无痛经。28 婚姻及生产史:2岁结婚，怀孕3胎,流产一胎,足月顺产胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。 家族史 丈夫体健,子、女均健康。父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。体 格检 查 一

13、般状况 休温380,脉搏20/mi,呼吸0/mn,血压2/10.kP（10/mmH)。发育正常，消瘦，自动体位,神志清晰,检查合伙。 皮肤 色泽正常,弹性良好,细腻、湿润,无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛,无溃疡、结节及疤痕。 淋巴结 表浅淋巴结均未触及。 头部 头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。 眼部:眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征;轻闭眼时,眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反映敏捷,调节反映及视力粗测正常。 耳部:耳廓无畸形，外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测

14、正常。 鼻部：无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。 口腔:无特殊气味,唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂,口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血,咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在,舌苔薄白，质稍红。 颈部 对称，运动自如、颈无抵御，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、表面光滑，无结节 ,两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。 胸部胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦，运动正常,肋弓角约90,胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称,未见异常。 肺脏 视诊;呈胸式呼吸，频率20/mn，节律正常。呼吸运动双侧对称。触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。 听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏视诊：心尖搏动在左侧第肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。 触诊:心尖搏动位置与视诊同,无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心界不增大,如右表。锁骨中线距前正中线cm右（c)肋间左()23278听诊：心率50/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音。P=2,无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波,脐部下凹。 触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛