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1、.临床不合理用药分析初晓艺 王雁群第一部分 概述临床上,不合理用药时有发生,轻者疗效不佳,延误诊断和治疗,重者使病情加重或导致药源性疾病,以致死亡,不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。世界卫生组织调查指出,全球的病人有1/3是死于不合理用药,而不是疾病的本身。国内不合理用药也相当严重,占用药患者的12%30%,药疗事故占医疗事故的30%,美国有人统计死亡病例中有30%以上是由药疗事故造成的。20XX4月,国家食品药品监管局发布20XX药品不良反应年度报告,共有69万起,呈逐年增加趋势。合理用药既能节约医疗资源,更能提高疗效。如何合理、安全用药,以期获得最佳疗效,减少不良反应的发生,是每个医药工
2、作者都必须高度重视的问题。第二部分 原因及具体案例分析现将临床不合理用药的因素浅析如下。一、选药不恰当,盲目用药未严格掌握药物适应证,是选药不当的主要原因。盲目用药会给患者带来一系列的不良后果。选用药物不当以抗生素类药物的滥用最为严重。例如,日常生活中引起的头痛脑热最多的咽喉炎,上呼吸道感染者90%以上由病毒所致,而临床治疗时多数习惯先以抗生素治疗为主,其实抗生素对病毒是无效的,当治疗效果不佳时,再改用抗病毒治疗,这样既耽误了治疗,又造成了抗生素滥用。再如在患者痛风性关节炎急症期使用别嘌呤醇。别嘌呤醇促尿酸结晶溶解时可诱发并加重关节炎急性期症状,因此必须在痛风性关节炎急性症状消失后才用,不宜在
3、痛风性关节炎急症期使用。案例1-1患者,女,28岁,2日前受凉后出现鼻塞、流涕,无咳嗽、咳痰,体温37.3,诊断为感冒。用药头孢噻肟钠2g + 生理盐水250ml,每日2次,静脉滴注；酚麻美敏片12片1盒,每次1片,每日3次,口服。用药分析1感冒是上呼吸道常见的感染性疾病,可分为病毒感染、细菌感染或二者的混合感染,但多为病毒感染,病程具有自限性。一般不主张使用抗菌药物,除非临床诊断证实存在细菌感染。该患者无细菌感染的征象,不必使用抗菌药物,应用头孢噻肟钠等高档抗菌药更是不妥,建议停用头孢噻肟钠。2目前尚缺乏针对感冒病毒的特异性治疗,以对症治疗为主,缓解症状,防止并发症。但是,该患者无发热、咳嗽
4、、咳痰,不必用含解热镇痛药对乙酰氨基酚和镇咳祛痰药氢溴酸右美沙芬的酚麻美敏片。建议改为含收缩血管药盐酸伪麻黄碱和抗组胺药马来酸氯苯那敏的感冒药如复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊,每次1粒,每日2次,口服。案例1-2患者,男,66岁,高血压并发心衰,慢性阻塞性肺气肿COPD。用药：地高辛0.125mg,口服,每日1次；美托洛尔倍他乐克50mg,口服,每日两次；双氢克尿噻12.5mg,口服,每日两次。用药3天后患者呼吸困难加重。 用药分析受体阻滞剂在心衰治疗中应从低剂量开始,美托洛尔从6.25毫克、12.5毫克开始,每隔2-4周将剂量加倍,直至最大耐受剂量,不应一开始就用大剂量。该患者为老年心衰、COPD
5、患者,静息状态下呼吸困难,伴充血体征,血流动力学不稳定。由于受体阻滞的作用,可使支气管痉挛,加重气道阻塞,引发严重呼吸困难,此时受体阻滞剂不宜应用。高血压并发心衰患者的治疗以血管紧张素转化酶抑制剂ACEI为首选,单用或与利尿剂和强心苷合用,可提高患者生存时间及降低病死率。由于血管紧张素受体拮抗剂ARB对肾素-血管紧张素系统RAS阻滞更完全且不产生缓激肽,而无咳嗽副作用,对COPD患者有利,此时宜选用ARB类药,停用美托洛尔,改用缬沙坦80毫克,口服,每日1次,同时采用积极改善通气,扩张支气管等对症处理。案例1-3女性患者,38岁,慢性肾功能不全,肾性高血压,血压190/100mmHg,蛋白尿,
6、尿素氮15.6 mmol/L,尿酸440ummol/L,肌酐350mmol/L。处方：美托洛尔50mg,口服,每日两次；厄贝沙坦150mg,口服,每日1次；呋噻米片20mg,口服,每日两次。尽管采用3药联合降压,可是患者血压仍150-160/90-95mmHg,控制不理想。 用药分析对发生肾衰/蛋白尿的患者应首选ACEI、ARB、袢利尿剂。在患者肾功能处于较低水平时可应用袢利尿剂呋噻米；ARB类药物厄贝沙坦,其75%经肝排泄,具降压、保护肾功能、除蛋白尿的功用,且对肾功能影响少。此处该两药选药合理。美托洛尔为受体阻滞剂,可使心肌收缩力减弱,心率减慢,外周血管收缩,增加心脏后负荷,减少肾血流灌注
7、及对糖、脂代谢有不利影响,对肾性高血压控制不利。建议停用美托洛尔,改用钙离子拮抗剂左旋氨氯地平5毫克,每日1次或、受体阻滞剂卡维地洛治疗。钙离子拮抗剂扩张外周血管强,降压确切,可减少肾钙化和肾小球硬化,改善健存肾单位高代谢状态,并阻止钙离子进入肾细胞导致的损害,还可减少血管紧张素和去甲肾上腺素对肾的损害。由于左旋氨氯地平半衰期长,起效较慢,开始可用尼群地平10毫克,每日3次,加强降压,待患者血压下降至140/85毫米汞柱后改长效的左旋氨氯地平。卡维地洛为、受体阻滞剂,不仅阻断1、2受体,同时也阻断1受体,克服了传统受体阻断药对心、肾及糖、脂代谢的不良效应,作用时间持久,在有效降压的同时还能维持
8、肾血流量,减少蛋白尿,对肾脏有保持作用。调整用药1周后患者血压控制在130/80毫米汞柱,肾功能也有所改善。二、忽视老年人和儿童用药的特殊性 老年人随着年龄的增长,生理功能下降,心、脑、肝、肾等重要器官的功能逐渐衰退,对药物耐受性相对降低,再加上往往多病并存,病情复杂,用药不当易发生不良反应。例如,一位平时血压偏低的老年患者,因患有抑郁病,医师让其服用安定镇静药和抗抑郁药,而忽视了他的低血压,因上述两类药物都能引发低血压,使其服药后血压更低,险些发生意外。老人不用或少用药物有：抗胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、抗精神病药等。儿童因机体各组织器官发育不完善,生理功能尚未成熟,解毒功能较差,对药理耐受
9、力差。当感冒发热时,忽视了儿童的特点,加之对复方制剂了解模糊,给予含有儿童禁用的吲哚美辛等成分的复方制剂,如克感敏、安痛定片、康必得、复方感冒冲剂等。因儿童肝脏微粒体酶活性弱葡萄糖醛酸结合力差,肾血流量和肾小球滤过率较成人低,这类药物多数经肝脏代谢、肾脏排泄,儿童用药后体内蓄积,造成肝肾损害。另外给婴幼儿用氨基苷类抗生素,虽然方便无需皮试,但儿童反应能力差,氨基苷类抗生素易损害其第八对脑神经,造成耳聋和肾损害。小儿不宜应用的药物还有万古霉素、去甲万古霉素、四环素类抗生素、喹诺酮类药物。万古霉素和去甲万古霉素有一定肾、耳毒性,小儿患者仅在有明确指征时方可选用。四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉
10、质发育不良,不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类药物对生长的软骨有影响,能使未成年人的支重关节的软骨受到侵蚀,应该避免应用于18岁以下的未成年人。案例2-1王某,男,70岁,腹痛、腹泻5 h,诊断为急性胃肠炎,处方如下：阿托品0.3 mg 10 用法：0.6 mg 口服 3次/d 诺氟沙星0.2g 24 用法：0.4 g /次口服 2次/d用药分析患者是70岁男性患者,其肝肾功能已降低,一次口服0.6mg阿托品及0.4g诺氟沙星,剂量均偏大；另外,老年男性患者很可能有前列腺增生致排尿不畅现象,而阿托品可松弛泌尿道平滑肌,会加重上述症状。应改用山莨菪碱,后者对胃肠道平滑肌解痉作用选择性高,较安全可靠。
11、案例2-2患者,男,63岁,就诊时血压190/120毫米汞柱,心电图示左心室肥厚,空腹血糖5.8mmol/L,尿蛋白,尿酸410umol/L,低密度脂蛋白3.1mmol/L。患者嗜烟酒,体重指数BMI29.50Kg/m2。用药：倍他乐克25毫克,口服,每日两次；氢氯噻嗪25毫克,口服,每日两次。用药后患者血压控制不理想,仍在150/100mmHg左右；1周后查空腹血糖6.8mmol/L,尿酸460umol/L,低密度脂蛋白3.40 mmol/L,均有升高。用药分析-受体阻滞剂美托洛尔倍他乐克、利尿剂氢氯噻嗪,两者均能影响糖、脂代射以及诱发高尿酸血症,联用后会引起血糖、血脂升高及高尿酸血症、肾脏
12、病变,且降低人体对胰岛素敏感性,增加体重。尤其对老年人以及合并上述症状时,应慎用受体阻滞剂与利尿剂。受体阻滞剂对老年高血压疗效较差,在20XX版加拿大高血压指南中明确指出,若无强制性适应证,受体阻滞剂不应作为60岁以上高血压患者的首选治疗。因此应停用受体阻滞剂,首先选择噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂ARB、长效钙离子拮抗剂CCB。对于此类高危患者,应针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物,疗效可维持24小时。它既可减轻左心室肥厚,保护心、肾和减少蛋白尿,不影响对糖、脂代谢,同时又能改善胰岛素敏感性,延缓糖耐量异常向糖尿病发展。对此患者,宜首选该类药物中的
13、氯沙坦50毫克,每日1次,可一举多得,即降血压、降尿酸、护心、改善左室重构、减少蛋白尿。噻嗪类利尿剂对老年高血压患者可以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率,但应严格掌握使用剂量。在此,氢氯噻嗪应改用小剂量12.5毫克/天。小剂量小于25毫克/天,对糖脂代谢无影响。由于氯沙坦降压作用起效缓慢,与其联用为最佳搭配,降压效果可翻倍。可合用钙离子拮抗药硝苯地平缓释片20毫克,口服,每天两次。3药联合使用,将血压控制在130/80毫米汞柱。极高危患者可合用阿司匹林,以协同预防心脑血管病。还应该应用他汀类药物辛伐他汀10毫克,每晚1次,以降低血脂。同时控制血糖,戒烟限酒,低盐饮食,减肥控制体重到达标状态。
14、三、用法、用量不合理用法、用量存在的问题主要是:剂型使用不正确；给药剂量不合理；给药时间不合理。剂型使用不合理常见药物的剂型包括片剂、胶囊剂、滴丸、泡腾片、舌下片、咀嚼片、软膏剂、含漱剂、滴眼剂、眼膏剂、滴剂、鼻用喷雾剂、栓剂、透皮贴剂、膜剂、气雾剂、缓控释制剂等。其中口服剂型中的胶囊剂、包衣片、缓控释剂型不宜分割服用。包衣或胶囊有遮味,保护作用,分割服用,药物的不良嗅味易造成恶心及呕吐；且胃液易破坏、水解药物,使疗效下降,有的药物还可引起消化道不良反应如消化道出血等。如将阿司匹林肠溶片分割后服用,肠溶片被破坏,片心药物在胃内崩解,造成对胃的刺激。再如康泰克胶囊,其囊内是几种不同颜色的球形缓释
15、颗粒,能在不同时间内溶解。但若将囊心药物倒出用水冲服,便失去了缓释作用。有的药物放置后会出现沉淀,在使用前应摇匀,如炉甘石洗剂等。但个别病人只取其上清液使用,真正沉淀的药物被废弃。此外,还存在剂型滥用,如口服药品用于阴道给药、含化片口服的现象。如甲硝唑片、制霉菌素片、氟哌酸胶囊等治疗滴虫性、霉菌性阴道炎及其他妇科炎症。口服药品在处方组成上与阴道泡腾片及栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式都有较大区别,不含发泡剂及易溶基质,片剂当作阴道栓剂使用,药物崩解所需的条件不足,不能迅速在局部达到有效药物浓度,疗效较差,同时,片剂硬度大,对阴道的刺激性比较大。再如抗心绞痛药硝酸甘油片,舌下含化给药吸收完全且迅速, 2min5min即发挥作用,血药浓度高,能迅速缓解心绞痛,而口服后则吸收缓慢,在肝内大部分失活,血药浓度极低。强镇痛药二氢埃托啡片,舌下给药吸收快而且完全,血药浓度高,能迅速缓解症状。治疗咽部疾病时六神丸,喉症丸等局部含化、效果显著。若将这些药品改为口服,则吸收缓慢,血药浓度降低,达不到治疗效果,甚至无效。采用新技术、新工艺制备的新型制剂,本身具有特殊结构,药物在体内恒定释放,因其具有给药次数少、高峰血药浓度波动少,胃肠道刺激轻,疗效持久等优点,但控释/缓释剂如无速释部分的品种,不适宜用于急
