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1、养老机构休养人员入住评估规范1范围本标准规定了养老机构休养人员入住评估工作的术语和定义、基本要求、评估分类、评估结果使用及监督考核。本标准适用于养老机构休养人员入住评估工作规范，其他部门的休养人员入住评估工作规范可参照执行。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。mz/T 001-2013老年人能力评估3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1送养人与机构签订休养人员正式入住协议书的人3.2评估员经养老服务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定,可从事评
2、估服务工作的专门服务人员。3.3试入住期休养人员入住养老机构时至签订正式入住协议书的时间段。4 基本要求4.1 人员要求4.1.1 应建立建全评估制度，成立评估小组，小组成员应具备评估资质。4.1.2 应遵守职业道德，保证评估资料的真实、有效和可靠。4.1.3 应遵循规定的程序和规范，评估结果应由信息提供者和评估员签字。4.2 环境要求4.2.1 设立评估服务的专门场所。4.2.2 谈话场所安静整洁无异味，无积存垃圾。4.2.3 谈话场所应禁止吸烟。4.2.4 谈话空间采光通风良好，附近有卫生间。4.3 评估要求4.3.1 评估前应表明自己的身份，态度和蔼，使用礼貌用语。4.3.2 评估时应向
3、休养人员和送养人解释评估的目的和要求，并取得休养人员的同意。4.3.3试入住期间，评估可分阶段、分次进行。4.3.4全面的评估应在试入住期内完成，所有资料由评估员确认，并建立个人档案。5评估分类养老机构休养人员评估应包括以下几个方面:入住评估例行评估即时评估6评估程序及内容6.1入住评估6.1.1对入住休养人员基本情况进行评估：了解入住休养人员的身份证信息、基本身体情况、家庭成员基本情况、经济状况及入住意向6.1.2对入住休养人员的健康状况进行评估。（可参照附录 1）6.1.3对入住休养人员能力进行评估。（可参照附录 2）6.1.4对送养人基本情况进行评估。（可参照附录 3）6.1.5根据综合
4、评估结果为休养人员设定护理级别及适宜的区域，安排试入住。6.2例行评估6.2.1试入住期满对休养人员进行一次评估。622 回顾和总结休养人员目前面临的主要问题。623 评估结束后应在个人档案中做阶段小结6.3 即时评估6.3.1 在休养人员岀现变化或危急状况时应首先回顾其既往评估情况。6.3.2 应对目前岀现的问题采取处理措施和下一步照顾计划。6.3.3 评估结果记录在个人档案中。7评估结果使用7.1 根据入院评估效果，确定休养人员是否适合入住养老机构。7.2 根据入院评估效果，确定休养人员的护理级别及休养区域。7.3 根据例行评估效果完善休养人员档案。7.4 根据及时评估效果即时对岀现变化的
5、休养人员进行级别或区位的调整。附录1（资料性附录）老年公寓休养人员首次健康评估表姓名： 性别：岀生日期：房/床号:主要病史：入住方式：步行扶行轮椅平车膳食情况：普食软食半流质流质禁食有无过敏史：无有:进食情况：自食协助畏食大便情况：正常 便秘禺尔失禁 完全失禁小便情况：正常前列腺症状禺尔失禁完全失禁行动情况：正常 助行架 轮椅 迈卜床（自行翻身/不能自行翻身）睡眠情况：正常失眠易醒昔助药物保护性情况：不用需要时用常用皮肤情况：正常过敏褥疮换药精神状况：神清呆滞昏乱老年痴呆情绪状况：正常失忆抑郁幻觉语言能力：青楚含糊无反应听力能力：正常弱听失聪视力能力：正常弱视失明洗澡情况：自理需要帮助完全依赖
6、有无跌倒记录:有过经常无备注：信息提供者签名:评估员意见：护理班组意见:管理部门意见附录2（资料性附录）老年人能力评估表A.1基本信息老人姓名评估编号评估基准日期：:月曲评估原因1第一次评估 2常规评估 3状况变化后重新评估 4其他 信息提供者与老人的 关系老人性别1男2女出生日期 ! 口田身份证号社保卡号本人电话联系人姓 名联系人电话民族1汉族2少数民族 宗教信仰0无1有 文化程度1文盲及半文盲 2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科 及以上6不详 职业1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2专业技术人员3 办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产
7、、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险6全公费 7全自费8其他/ / 居住状况1独居2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住8养老机构经济来源1退休金/养老金 2子女补贴3亲友资助 4其他补贴 / / / 疾病诊断痴呆0无1轻度 2中度 3重度精神疾病0无1精神分裂症 2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍 6精神发冃迟滞伴发精神障
8、碍其他近30天内 意外事件跌倒0无 1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以 上走失0无 1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以 上噎食0无 1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以 上自杀0无 1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以 上其他A.2日常生活活动A.2.1进食：指用餐具将食物由容器 送到口中、咀嚼、吞咽等 过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进 食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮 助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留 置胃管A.2.2洗澡分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗 澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助A.2.3修饰
9、：指洗脸、刷牙、梳头、刮 脸等分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助A.2.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉 链、穿脱鞋袜、系鞋带分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人 帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人A.2.5大便控制分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人 提示0分，完全失控A.2.6小便控制分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次）， 或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管A.2.7如厕：分10分，可独立完成包括去厕所、解开衣裤、 擦净、整理衣裤、冲水5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需 他人帮忙冲
10、水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人A.2.8床椅转移分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀 扶和帮助）0分，完全依赖他人A.2.9平地行走分15分，可独立在平地上行走 45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力 差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上 需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用 具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力 差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上 依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人A.2.10上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15个 台阶）5分，需部分帮助
11、（需扶着楼梯、他人搀扶， 或使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动总分分分级：级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分61-99分2中度受损：总分41-60分3重度受损：总分 4（分A.3精神状态A.3.1认知功能测验我说二样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会冋 您”苹果、手表、国旗（1）画钟测验：请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上 标出10点45分”（2）回忆词语：现在请您告诉我，刚才我要您记住的 三样东西是什么？ ”答：、（不必按顺序）评分分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确）， 且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准 确），或只回忆出0
12、-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆A.3.2攻击行为分0分，无身体攻击仃为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西） 和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语 言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻 击行为A.3.3抑郁症状分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀仃为精神状态总分分分级：级0能力完好：总分为0分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分A.4感知觉与沟通A.4.1意识水平分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者 的
13、肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺 激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的 刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激 减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情； 处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重 度失能，可不进行以下项目的评估）A.4.2视力：若平日带 老化镜或近 视镜，应在佩 戴眼镜的情分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到 光、颜色和形状况下评估4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动A.4.3听力：若平时佩 戴助听器，应 在佩戴助听 器的情况下 评估分0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过 2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能 听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见A.4.
