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1、DIP付费改革临床路径管理制度一、总则1、为提高医疗质量，保障医疗安全，指导各科室更好开展临床路径工作， 根据卫生部临床路径管理指导原则等文件要求，特制定本管理制度。2、各科室临床路径工作依据此制度执行。二、临床路径的组织管理1、临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别任正、 副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成 员。2、管理委员会履行以下职责：（一）临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实 施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文 本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果
2、与改 进措施。3、临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部 门（医务部、护理部、财务部）主任任成员。指导评价小组日常工作由医务部 负责。4、指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术 指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过 程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进 措施。5、各科室成立实施小组，由实施临床路径的临床科室主任任组长，护理 长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径 实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径
3、病种选择建议，会同药房、检验科、放射科、功 能科、财务室等制订本院病种临床路径文本；（三）参与临床路径的实施过程 和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合 理调整。6、各科室实施小组设立个案管理员，由临床科室科负责人担任。个案管 理员履行以下职责：（一）指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本 的起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、 处理患者变异，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、 分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。三、临床路径的选择1、各科室应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：（一
4、）内科常见病、 多发病1-2个病种进入临床路径，但其中必须选择急性心肌梗死、急性心力 衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等脑血管病4个病种，每一病种至少年收治 总数达5例以上。（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳 定，疾病诊疗过程中变异相对较少。四、临床路径的实施1、各科室在临床路径实施前应当对有关医务人员进行相关培训，将培训 内容、有关反馈情况、开展例数上报医务科，培训内容应当包括：（一）临床路 径基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径主要内容（包括具体用药、 辅助检查等）、实施方法和评价制度。2、临床路径一般应当按照以下流程实施：（一）经治医师完成患者的检诊 工作，会同科室
5、个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估，并经科室临 床路径实施小组讨论后实施；（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊 疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为 其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（三）相 关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划 以及需要给予配合的内容；（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目 完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（五） 临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。3、进入临床路径的患者应当满足以下条件:诊断明确，没有严重的合并
6、 症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。4、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（一） 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案 的；（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而 需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）其他 严重影响临床路径实施的情况。5、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路 径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当 遵循以下步骤：（一）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单 中和病程记录中，记录应当真实、准确、
7、简明。（二）分析:经治医师应当与个 案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（三）报告:经治医师 应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见， 并提出解决或修正变异的方法。（四）讨论:对于较普通的变异，可以组织科内 讨论，找出变异的原因，提出处理意见;也可以通过讨论、查阅相关文献资料 探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应 当组织相关的专家进行重点讨论。五、医、护、技、药相关科室协调与分工1、医疗分工：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。（二）负 责提出科室临床路径病种选择建议，会同药房、临床检验、影像及财务等部 门制订临
8、床路径文本。（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修 订建议。（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径 实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。（五）及时反馈临床路径运行 情况。2、护理分工：（一）协助医师进行各种诊疗工作，负责采取各种检验标本。（二）认真执行各项护理制度，护理常规和技术操作规程，正确执行医嘱，准 确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作防止差错、事故的发生。（三）做好基础护理、心理护理、饮食护理和服药护理。在护师指导下努力掌 握运用护理程序，实施整体护理。（四）经常巡视病房，密切观察与记录危重 患者的病情变化，如发现异常情况应及时报告。3、
9、检验科分工：（一）遵医嘱认真做好路径病人各项体检的检验和登记工 作。（二）严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果， 负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。（三） 认真做好收集和采取标本、登记发送报告单工作认真核对，做到正确无误。（四）做好检验登记工作，做好消毒隔离工作。4、放射科分工：（一）认真做好路径病人的检查和登记工作。（二）负责路 径病人X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及 时请示上级医师。（三）参加临床路径相关会议和临床病例讨论会。（四）加强 与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。5、B超、心电图室分工：（一）负责日
10、常路径病人“B”超及心电图的临床 诊断、体检工作并认真做好登记。（二）参加临床路径相关会议及临床病例讨 论会，提高诊断水平。（三）加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率，协 助整理资料，负责病例随访。6、药房分工：（一）根据临床需要编制药品采购计划，做好药品采购、保 管、供应工作。（二）指导和参加药品的调配、制剂工作，认真执行各项规章 制度和技术操作规程，严防差错事故。（三）按分工负责药品的预算、清领、 分发、保管、采购、报销、回收、登记、统计工作。（四）检查毒、麻、限剧、 贵重药品和其他药品使用、管理工作，发现问题及时处理，并向上级报告。六、临床路径的信息平台管理1、完善临床路径信息管理平台
11、，对临床路径做到实时监测。（一）统计 临床路径各项指标。（二）协助临床科室制作临床路径模板及维护模板。（三） 注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证数据安全和设备正常运行。（四） 按时完成处方结算。（五）负责各科室微机维护保养工作七、临床路径评价与改进1、实施小组常规统计病种评价相关指标的数据（开展例数、费用、变异 率等），并上报指导评价组。指导评价组每季度对临床路径实施的过程和效果 进行评价、分析并提出质量改进建议。2、临床路径实施的过程评价内容包括:相关制度的制订、临床路径文本 的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记 录及正负性变异等。3、患者的临床路径实施效果
12、评价应当包括以下内容:病情严重程度、主 要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材 费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。4、医务科每月完成临床路径管理检查小结台帐；每季度召开相关临 床、护理、医技、药学、财务等科室负责人会议，查找存在问题、提出改进 措施，并进行卫生经济学分析，完成临床路径管理综合评估小结台帐；5、质控科每月根据医院台账目录，检查医务科和社会工作科上述工 作的执行情况，并向分管院长提交书面报告；六、奖惩1、医院每年将对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施）等进行评比，对开展临床路径工作较好的科室或个 人将给予一定的奖励和表扬。2、对于开展临床路径工作不力的科室，医院将给予有关科室批评和处罚。
