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1、卒中治疗时间控制记录姓名：性别：年龄：住院号电话：病史陈述者：家属及关系：电话：院前接诊。时间控制要求：无到院至完成初步诊断。时间控制要求：5分钟内完成1、2、3、4、接警时间：接诊时间：到院时间：5、6、发病时间（或看起来正常的最后时间）：来院方式：（1）本院120（2）当地120主诉及症状（可多选）：主诉：分分分年 月（3）日时分自行来院 （4）院内病人若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能:（1）（3）（5）（7）一侧肢体（伴 不伴 面部）无力 说话不清 理解语言困难 一侧双眼视力丧失模糊; 既往少见的严重头痛7、体检：（1）意识：清醒模糊（2）BP/ mmhg（8-11可在第二
2、阶段完成）8、既往史：（1）高血压病年（5）（4）脑梗死病史（7）头颅外伤史9、过敏史：10、平时服用药物：（4）其他药物：NIHSS评分： 初步诊断： 初步诊断完成时间:11、12、13、呕吐嗜睡P麻木 （2）（4）（6）（8）昏睡次/分浅昏迷年（2）脑出血病史年 （8）肿瘤病史一侧面部麻木或口角歪 斜 双眼向一侧凝视眩晕伴呕吐意识障碍抽搐中昏迷深昏迷R次/分冠心病史（房颤）年（3）年年（1）阿司匹林/天(2)（6）大手术史（9）其他病史糖尿病史年年年氯吡格雷/天（3）华法林/天日 时分完成人:完成初步诊断至完成分诊检诊。时间控制要求：25分钟内完成14、影像学检查及结果：15、疑难组专家会
3、诊意见：16、分检诊结果：溶栓组 介入组 手术组 常规组17、分检诊完成时间：年月日 时分完成人：完成分诊检诊至完成治疗前检查。时间控制要求：15分钟内完成18、初步与家属沟通，确定治疗方案:溶栓介入手术常规第家属意见：阶 段19、辅助检查：（按需选填）血常规血糖凝血功能肝功能血生化肾功能心电图胸片其他20、治疗前检查完成时间：年 月日时分完成人：完成治疗前检查至溶栓治疗开始。时间控制要求：15分钟内完成21、病情评估：（1）心率 次/分血压/mmhg血氧饱和度%呼吸次/分体重kg（2）意识：清醒模糊嗜睡昏睡浅昏迷中昏迷深昏迷（3）简单神经系统体征：（4）NIHSS 评分：22、溶栓组与家属谈
4、话：（详见谈话记录）23、溶栓治疗开始时间：年 月日时分（1）开始静脉给予rtPA时间：（DNT分钟）（2）rtPAmg/kg（3）总剂量：第完成人四 阶 段若桥接动脉溶栓，开始时间：年 月日时分若动脉取栓手术，开始时间：年 月日时分完成治疗前检查至介入治疗开始。时间控制要求：35分钟内完成21、病情评估：介（1）心率 次/分血压/mmhg血氧饱和度%呼吸次/分体重kg入（2）意识：清醒模糊嗜睡昏睡浅昏迷中昏迷深昏迷治（3）简单神经系统体征：疗（4） NIHSS 评分：组22、介入组与家属谈话：（详见谈话记录）23、介入治疗开始时间：年 月日时分完成人：手术治疗组完成治疗前检查至手术治疗开始。
5、时间控制要求：35分钟内完成21、病情评估：(1) 心率 次/分血压/mmhg血氧饱和度 %呼吸 次/分体重kg(2) 意识：清醒模糊嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷(3) 简单神经系统体征：(4) NIHSS 评分：22、手术组与家属谈话：(详见谈话记录)23、 手术治疗开始时间：年 月日时分完成人：常 规 组完成治疗前检查至治疗开始。时间控制要求：5分钟内完成21、病情评估：(1) 心率 次/分血压/mmhg血氧饱和度 %呼吸 次/分体重kg(2) 意识：清醒模糊嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷(3) 简单神经系统体征：(4) NIHSS 评分：22、介入组与家属谈话：(详见谈话记录)23、 介入治疗开始时间：年 月日时分完成人：转 归24、治疗后病情评估：(1) 心率次/分血压/mmhg血氧饱和度 %呼吸 次/分(2) 意识：清醒模糊嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷(3) 简单神经系统体征：(4) NIHSS 评分：25、节点控制评 估(限溶栓组)：第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段总时间要求时间5分钟25分钟15分钟15分钟60分钟实际时间治疗组长签字： 评估专家组成员签字：26、病人转归：
