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1、 .wd.XXX人民医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗标准一、医疗流程一、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进展溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。二、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进展NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。三、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预
2、测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定每分钟死亡190万个神经元细胞。四、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。五、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。六、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。假设血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。 溶栓过程中或溶栓后维持血压低于180/105mmHg。如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg血压检查间隔至少10分钟，则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药至少间
3、隔5分钟。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔参加静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液=100mg乌拉地尔参加输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。七、抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。八、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能NIHSS评分：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至24小时。九、rt-PA输注
4、过程中本卷须知。出现以下情况，停顿输注。1、过敏反响：显著的低血压、舌源性肿胀。2、神经功能恶化：意识水平下降GCS眼运动项评分下降2分，病情加重NIHSS评分增加4分3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。十、过敏反响处理1、停rtPA；2、停ACEI/ARB；3、高流量吸氧；4、根据情况应用抗组胺药：1、扑尔敏口服；2、异丙嗪肌注；3、糖皮质激素静推。5、肾上腺素静推十一、脑出血处理1、 脑出血的识别：1、神经功能恶化；2、新发头痛；3、恶心、呕吐；4、血压急性升高；5、癫痫发作。2、 溶栓后颅内出血分型HI-1型：梗死灶边缘斑片状
5、小出血。HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。PH-1型：梗死灶内血肿，30%梗死区，有轻度占位效应。PH-2型：致命的血肿，30%梗死区，有明显的占位效应。SAH-1型：局灶性蛛网膜下腔内高密度SAH-2型：弥漫性蛛网膜下腔内高密度。PHr-1型：远离梗死区的小到中等血肿，可有轻度占位效应。PHr-2型：远离梗死区的大的融合性血肿，有明显占位效应。3、 出血的处理原则：1静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血；2血压升高，颅内出血；血压降低，胃肠道出血；输血，凝血功能检查，神经外科会诊，纤溶状态获得纠正后才应考虑外科治疗。3病症性ICH：请神经外科或内科会诊，CT随诊，神经外科手术
6、必须在凝血障碍纠正后进展，否则按原发性ICH处置。十二、静脉溶栓记录模板患者男性，XX岁，突发XXXXXX小时，查体XXXXXXX，NIHSS分，头CT检查未见异常/XXXXXX，血常规生化凝血检查正常，既往XXXXXX。患者经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌，向家属交代病情，静脉溶栓有脑出血，甚至全身出血不止，严重危及生命的风险，家属对溶栓获益及风险表示理解，选择静脉溶栓并签字，患者体重Kg，使用阿替普酶总量为 mg标准使用量0.9mg/Kg,首先给予阿替普酶mg总量的10%静推，其余mg总量的90%以?ml/小时泵入。持续心电、血压、血氧监测，密切监测生命体征及心律失常情况，患者时间开场静
7、脉溶栓，时间溶栓完毕。溶栓后查体：BP159/80mmHg，神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分自如，眼震-。双侧鼻唇对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，四肢腱反射+，双侧Hoffmann征-)，双侧侧巴氏征-，双侧针刺觉对称，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准。NIHSS评分分，饮水试验级。继续监测血压、心率等生命体征，密切观察病情变化，及时发现出血等并发症，及时处理。十三、溶栓后治疗24小时后常规加用抗血小板聚集药物，24小时后复查脑CT，有病情变化随时复查脑CT。第二天常规复查凝血功能、血常规。二、护理流程1、 医生通知准备溶栓，开
8、场执行此预案。2、 溶栓前（1、 测或询问患者体重，尽可能准确。（2、 心电监护、吸氧。（3、 抽取静脉血急查血常规、血电解质、肾功、血糖、凝血功能、D-二聚体，（4、 开通静脉通道。（5、 心电监测血压设置：测血压：溶栓前及溶栓后最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时1次/30分钟，此后1次/60分钟，直至24小时。3、 阿替普酶与生理盐水按1mg/1ml配比溶解药物，抽取溶栓所需总剂量的10%静推，1分钟推完，其余药物在1小时内泵完。4、 溶栓过程及溶栓后最初2小时内，检测瞳孔1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至24小时。5、 溶栓过程中及其后，注意观察患者
9、有无皮肤发痒、皮疹、水肿等过敏病症和体征。6、 最初24小时内尽量防止中心静脉穿刺和动脉穿刺。7、 溶栓时或完毕至少30分钟内尽量防止留置导尿管。8、 最初24小时内尽量防止下鼻饲管。9、 最初24小时内不使用阿司匹林或抗凝剂。三、 菏泽市第三人民医院神经内科急性脑梗死静脉溶栓治疗入选标准及排除标准入选标准：在内打年龄1880岁；发病在34.5h以内；脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重；脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；患者或家属签署知情同意书。排除标准：在内打既往有颅内出血，包括可疑SAH；近3 个月有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统
10、出血；近2 周内进展过大的外科手术；近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺；近3 个月有脑梗死或MI史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；体检发现有活动性出血或外伤如骨折的证据；已口服抗凝药，且INR1.5；48 h内肝素治疗aPTT 超出正常范围；血小板计数10万/mm3，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg；妊娠；不合作。四、菏泽市第三人民医院神经内科 急性脑堵塞静脉溶栓治疗知情同意书姓名性别：年龄 岁病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有急性脑堵塞，需要进展急性脑堵塞静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进展的针对性治疗，有望
11、使阻塞血管再通，进而到达挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。国内的资料认为，颈内动脉系统堵塞的溶栓时间窗一般为34.5小时，椎基底动脉系统堵塞的时间窗一般为1224小时，如果病人表现为进展型脑堵塞，则时间窗还可适当延长。美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由2%提高到了10%以上。美国心脏学会的目标是：2003年之前全国至少有20%急性脑堵塞患者在发病3小时内到达医院并承受超早期溶栓治疗。国家九五攻关工程：急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和抚慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。只要病例选择适宜，溶栓及时在时间窗内，溶栓疗法完全有可能成为局部急性
12、脑堵塞的特效疗法。治疗潜在风险和对策：医生告知我如下急性脑堵塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策。3.急性脑堵塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)全身出血不止包
13、括消化道出血、全身皮下出血；2)药物过敏；3)转成脑出血；4)脑水肿加重，脑疝；5)溶栓后病情加重死亡；6)溶栓后再次发生脑堵塞；7)溶栓无效，病情继续进展；8)增加医疗费用，r-PA的价格比较昂贵。4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。患者知情选择：l我的医生已经告知我将要进展的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l我同意在治疗中医生可以根据我的病情
14、对预定的治疗方式做出调整。l我理解我的治疗需要多位医生共同进展。l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述：我已经告知患者将要进展的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日五、 急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量见下表。急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表体重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%静推(mg=ml)后90%静注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.50
