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1、健康调查问卷说明：关心顾客健康，弘扬中国优秀养生文化，创造平衡、富足、和谐的健康人生，是我们 这次调查的目标。所以请所有关注自己健康的人，按要求认真填写。谢谢！单项选择题。1 .您的性别？男 女2 .您的年龄介于？ 20岁以下 口（2135）岁 口（ 35-45）岁口45岁以上3 .您是否已婚？口是 口否4 .您是否有暴饮暴食习惯？口是口否5 .您是否有吸烟？口是口否6 .您是否有酗酒？口是口否7 .您平时作息时间是否规律？口是口否8 .您平时是否经常有以下情绪？紧张 口烦恼 口忧伤 口悲痛 口愤怒口无以上状况9 .您平时是否有锻炼的习惯？口是 口否10 .您最近是否遇到过以下其中情况吗？多选
2、口疲劳多（浑身无力，容易疲倦）口活力减退，（如精力不充分，易紧张。头脑不清醒，思想涣散，头晕头痛，眼睛疲劳视力 下降）口反应能力减退。（如起立时眼前发黑，睡眠不好，手足发麻）口适应能力减退（如容易晕车，坐立不安，心烦意乱，经常感冒等）口没有以上症状。11 .最近哪些情况发生在您的身上？（免疫系统）多选口食欲不振、失眠多梦、容易疲劳口精神不振，记忆力衰退口容易患上感冒或其他疾病，如各种传染病口患病后病程长，难以治愈，手术后伤口愈合慢口畏寒肢冷，手脚发凉口无以上情况12 .您或您家族是否有高血压？口是口否13 .您或您家族是否有高血脂？口是口否14 .您或您家族是否有高血糖？是 否15 .您或您家
3、族是否有高血粘？口是口否16 .您是否有高尿酸？口是口否17 .您或您家族是否有以下病史及手术史？口先天性聋哑 口左肾结石术后口右肾结石术后 口十二指肠溃疡 口风湿性关节炎口药物性聋哑口剖腹探查术后口心肌供血不足高脂血症口高血压病史冠心病史心绞痛史口心肌梗死史心口肌炎史口房室传导阻滞史口心房颤动史口预激综合征史口先天性心血病史口甲肝史 口乙肝史 口 “大三阳”史 口 “小三阳”史 口消化性溃疡史口慢性胃炎史 口脂肪肝史 口胆囊炎史 口胆石病史 口肝囊肿史 口慢性结肠炎史口慢性支气管炎史 口支气管哮喘史口支气管扩张症史口肺结核病史口肾炎史 口尿路感染史口肾囊肿史 口糖尿病史 口甲状腺功能亢进症史
4、口痛风病史 口风湿热史口高脂血症史 脑梗塞史 口脑出血史 口窦性心动过速史 口阵发性室性心动过速史 口全内 脏反应 口右位心 口先天性心脏病术后 口肺癌术后 口病毒性心肌炎病史 口心肌供 血不足 口肾结石术后 口脑萎缩 口前列腺增生 口胃癌术后 口胆囊切除术后 口低血 压 口结肠癌口结肠癌术后口直肠癌术后 口心肌梗塞搭桥术后口装置心脏起搏器 口肠梗阻术后 口肝破裂术后 口脾破裂术后 口甲亢术后口胃全切除术后 口胆囊息肉 口肠套叠术后 口胃部分切除术后 口脾部分切除术后口胰腺癌术后 口甲状腺癌术后 口甲状腺肿瘤术后 口前列腺癌术后 口肝癌术后 口脑瘤术后 口胆囊炎 胆石症手术后 口心脏支架手术后
5、口胃穿孔术后口胃穿孔修补术后口气胸术后口加子宫切除术 口阑尾手术后 口左右侧腹股沟斜疝修补术后 口胆囊（胆结石）摘除术 后 口左右内外踝骨骨折后口痔疮手术后口左右科雷氏骨折后口左右尺骨鹰嘴骨骨折余后 口胃全切除术后口胃次全切除术后口乳腺癌根治术后口肝癌根治术后口肠癌根治术后 口左右胫骨骨折后口左右锁骨骨折后口甲状腺腺瘤摘除手术后口左右肱骨骨折后 口子宫肌瘤术后口卵巢囊肿术后口子宫癌术后 卵巢癌术后口脑瘤术后 口剖腹产术后口宫外孕术后口输卵管堵塞术后口卵巢畸胎瘤术后口皮肤烫伤 口甲亢术后口子宫肌腺瘤术后口手术疤痕 面部烫伤 口颈部烫伤口胸部烫伤 口先天性心脏病手术后口无特殊18.请您准确填写您的
6、身高体重 ；身高：体重：10,您是否出现以下状况？A疲乏无力，精神不振，反应迟钝B畏寒肢冷，手脚发凉C腰酸膝软，腿痛，关节僵硬D气短懒言，E 口不渴，喜热饮F脑神经衰退，失眠健忘G尿清便清，小便不利，尿频尿急H舍质淡白J性功能低下，阳痿早泄K无以上现象11,您是否遇到以下状况？A五心（双手心、双足心、胸口）烦热，出汗B 口干咽燥C喜冷饮D神烦气粗E尿黄F便干G舍质红H无以上状况12,您是否有以下症状？A形体消瘦，面色苍白，体质虚弱B头晕眼花C心悸失眠D手足发麻E舍质淡F脉细无力G女性有月经颜色淡且量少的特点，H闭经，乳腺增生，卵巢囊肿，子宫肌瘤，更年期综合症I无以上症状14,以下是常见的早期症
7、状，您最近是否遇到其中的一种或几种？A血糖高B出现三多一少，即多引多食，多尿和体重开始减少C高血压和血脂异常者D肥胖，尤其是腹部肥胖者E无以上症状15,以下是脾胃虚弱的常见现象，您是否遇到？A胃纳不佳，胃痛B腹满肠鸣，C大便清稀，便秘，便血，尿血D恶心呕吐E胃院冷痛，腹痛F呃逆暖气，反胃，噎嗝（打嗝）G吞酸嘈杂，反酸H无以上现象16,您是否有以下其中现象？A持续性消化不良B原因不明的大便出血或腹泻、便秘交替，原因不明的尿血C久治不愈的伤口溃疡D疣或痔明显变化，如颜色加深，体积增大，瘙痒，脱毛，渗透，溃烂，出血等E乳腺或全身其他部位有可触及的或长期不消的肿块F胸部闷胀不适，试管内异物感或上腹部疼
8、痛G耳鸣，听力减退，鼻咽分泌物带血，头痛，颈部肿块H月经期出血过多，月经期外或绝经后不规律的阴道出血，接触性出血I持续性声音嘶哑，干咳，痰中带血J原因不明的体重持续性减轻K无以上症状17,心脏当它出现病变的时候，会有以下症状?A心律不齐C心力衰竭E冠心病G风湿性心脏病I心肌梗塞K无以上病症B心脏肥大D心悸F高血压心脏病H心内膜炎J肺心病18,肺部病变时会有下列病症?A哮喘C慢性咽喉炎E咳嗽G鼻出血B支气管扩张D支气管炎F过敏性鼻炎H无以上病症 19,肝胆失调会产生下列症状？A头目胀痛，面红目赤，易怒B两乳，小腹，胸等部位出现肿块C脂肪肝，酒精肝D甲型肝炎，肝病毒携带者E乙型肝炎的大三阳或小三阳
9、F肝硬化，肝商血管瘤G胸腔胀满疼痛，腹胀，H食欲不振，厌食油腻I便清，呕吐苦水J,无以上症状20,以下是常见的呼吸道问题，请您确认自己最近是否遇到以下症状或疾病?A慢性支气管炎（经常咳嗽、吐痰，秋冬季节最为剧烈。 支气管炎，气管炎，咽炎B肺炎，肺结核，肺心病C支气管扩张，肺气肿（稍一活动就会气短、易头痛、 精神恍惚），D肺燥，背部有红色疙瘩，毒素淤积E鼻炎（慢性鼻炎、萎缩性鼻炎、过敏性鼻炎单纯性慢性鼻炎）F无以上症状或疾病21,以下是常见的消化系统疾病，您最近是否遇到以下情况A慢性胃炎（上腹部疼痛、反酸、暖气、食欲减退）B胃溃疡、十二指肠溃疡（进食后疼痛减轻、噎气、恶心、痰中粘稠呈黄色），支气
10、管哮喘,嘴唇指甲发紫、心跳过快、嗜睡、吐酸水、呕吐）C慢性胆囊炎（胃口不佳、怕吃油腻性食物、消化不良、便秘、心窝部闷胀不适、上腹 区隐隐作痛），急性胆囊炎（上腹阵发性刀割样绞痛，伴胃痛、发热、恶心、呕吐，甚至黄 疸），胆结石D慢性胰腺炎，（上腹部不适、饱闷、膨胀、疼痛、便秘、消化不良、胃口不佳、体重减 轻、营养缺乏，严重时会产生并发症糖尿病、脂肪肝或肝增大）E溃疡性结肠炎（腹痛、腹泻、泄后腹痛缓解，浓血便。食欲不振、消瘦） ，克隆病（腹 痛、腹泻、腹肿块、肠梗阻、多数有便秘，少数会有便浓血，部分人有肛痿肠内痿）F脂肪肝、慢性病毒性肝炎、肝硬化（低热、腹胀、食欲减退、严重后出现肝病面容， 精神不
11、振、乏力、消瘦、腹水、出血倾向、贫血感性脑病等）G痔疮和其他肝部疾病。H肝炎（恶心、呕吐、食欲不振、腹泻腹胀。小便发黄，甚至深如浓茶，大便变色，甚 至变为灰白色。手掌面充血发红）I无以上症状。22,内分泌系统疾病，请确认您没有遇到下列症状？A糖尿病（少年型，包括消瘦型和重型。烦渴、多尿、多饮、多食、疲乏、消瘦、四肢 酸软、麻木、腰痛、皮肤或外阴瘙痒、月经失调、便秘、视力减退。成年型，包括肥胖型和 轻型、高血糖和尿糖、部分可能会出现性欲减退、阳痿，但一般不明显），并发症有酮症酸中毒、酮症昏迷、尿路感染、肺结核、周围神经炎、膀胱麻痹、植物神经紊乱，视网膜病变 及白内障、动脉粥样硬化，高血压、低蛋白
12、血症、肾微血管病变，维生素缺乏等。B高血脂症（高胆固醇、高甘油三酯，严重后就会产生动脉硬化，高血压，多种心脑血 管疾病）C骨质疏松、骨质增生D贫血（供氧不足、面色苍白、倦怠乏力、心慌、头晕及眼花、耳鸣）E白血病F甲状腺功能亢进（女性多于男性，神经精神过敏、情绪易激动、心悸、甲状腺肿大、 怕热多汗、食量增加而体重减轻。 严重后会产生：一，甲状腺肿大，即粗脖子病；二，眼突, 眼裂增宽，露眼白，流泪胀痛等；三，心血管系统症状；四，神经系统症状）G乳腺增生（乳房胀痛、乳房肿块，病程长发展缓慢，有时有乳头溢液）H更年期综合症（常有心慌、出汗、潮热和夜汗、心悸、焦虑、烦躁、抑郁、易怒、易哭、 疲乏、皮肤蚁
13、走感，总觉的皮肤上有蚂蚁似地。出现腰酸背痛是更年期妇女骨质疏松的早期 症状）I无以上现象23,免疫系统是人身体内最后的防线，请确认您没出现以下现象？A爱迪生病（身体对应激反应能力降低）B胰岛素依赖性溶血性贫血（不能产生足够胰岛素，葡萄糖含量增高）C突眼性甲状腺肿（乏力，苍白、头痛、气喘）D多发性硬化症（肌肉无力，感觉和语言障碍）E重症肌无力（肌肉无力和疲劳、脸部肌肉特别明显）F系统性红斑狼疮（肾、肺和关节的进行性功能丧失）G艾滋病H牛皮癣，白瘢风，鱼鳞癣，I癌症、恶性肿瘤（如突然消瘦，某部位发现肿块、疼痛）J无以上症状24,循环系统疾病让人很容易联想到与心血管相关的疾病，以下是常见的心脑血管相
14、关的疾病？A高血压病（血压增高，收缩压大于等于160,舒张压大于等于 95。有头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、烦闷、乏力、心悸、失眠、记忆力减退、注意力不集中）（继续恶化就会引发冠心病、肾小动脉硬化、肾功能衰竭、脑溢血、左心室肥大、扩张、进而左心室衰竭形 成高血压心脏病）B冠心病（胸闷胸痛，乏力气促，运动劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、喝酒后出 现心绞痛）（冠心病严重的会导致急性心肌梗塞）C脉管炎（运动后或为运动可发现患肢疼痛，患肢干燥、发亮，呈紫红色或者潮红，汗 毛脱落，指甲或趾甲增厚，肌肉萎缩。晚期，肢端如足趾或足部可出现溃疡或干枯或发黑，坏疽）D低血压（收缩压在 90-100,舒张压在5
15、0-60,有的人没有不适，但有的人会出现倦怠、 眩晕、心悸、食欲不佳、肩凝、便秘、全身衰弱等现象。）E风湿性心脏瓣膜病（以二尖瓣为多，轻度一般感觉不出来，严重时会有呼吸困难，咳嗽， 咯血，少数会出现嘶哑，发生右心衰竭时可出现静脉充血、肝脏肿大及水肿，病人可有端坐 呼吸和紫绡。二尖瓣闭关不全者，轻者无感觉，一旦出现心力衰竭，则恶化较快，易疲劳、 心悸、有咳嗽、气急、也可有肝大、腹水、下肢浮肿、颌静脉怒张等。主动脉瓣关闭不全较 重者可有心悸、劳累后气短、头搏动感，可出现左心衰竭和肺水肿征象，少数有心绞痛。）F无以上症状 25,神经系统是人的精髓，因为他与脑和髓相连，主导着人的身体行动和器官，以下是
