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1、压疮风险评估及管理制度一、护理人员应重视住院病人皮肤的管理，掌握压疮的评估、上报、记录、预防、治疗及护理。二、压疮的风险评估（一）应用压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）进行评分。参数感觉潮湿活动力移动力营养摩擦力和剪切力结果完全受限非常受限轻度受限未受损害持续潮湿常常潮湿有时潮湿很少潮湿卧床不起可以坐椅偶尔行走经常行走完全不能严重受限轻度受限不受限非常差可能不足足够非常好有问题有潜在问题无明显问题分数12341234123412341234123（二）压疮风险评估判定标准及评估频次1.判断标准：评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示
2、高度危险；评估在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值。评分18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。2.首次评估：病人入院时，护士应仔细进行病人皮肤状况及压疮的危险因素评估。3.再次评估：转入病人、手术病人（大手术病人、手术时间超过4小时的病人）、病情变化时及时评估记录。评分13-18分的病人，病情稳定者每周评估记录一次；评分12分的病人，每三天评估记录一次；评分9分，每天至少评估记录1次。三、压疮上报及干预 1.压疮评估分值12分的患者，且符合难免压疮申报条件，科室可根据患者病情申报难免压疮，填写压疮高危人群评估上报表，由病区护士长核实签字后48
3、小时内上交护理部。2.发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），当班护士要立即报告病区护士长，及时、准确地填写压疮上报表，由病区护士长核实签字后24小时内上交护理部。重大压疮或特殊情况需立即报告护理部。3.发现或发生压疮后（无论是院内还是院外带来的），护理质控组需对每例压疮进行干预指导，对有争议、疑难病例及院内压疮必须请伤口护理小组会诊、指导，并将会诊意见（会诊单）复印件上交护理部，原件归入病历存档。护理质控组每周到病房跟踪督查压疮的治疗及护理措施落实情况。四、难免压疮管理（一）申报条件：申报难免压疮，必须符合基本条件和2项以上的可选择条件。1.基本条件（1）Braden评分12分；（2）
4、各种原因致患者强迫/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、骨盆骨折、生命体征不稳定等。2.可选择条件：年龄70岁、血清白蛋白30g/l、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。（二）申报程序：责任护士或值班护士对高危病人进行评估后，Braden评分12分并符合难免压疮申报条件，及时在临床信息系统填写压疮高危人群评估上报表，并在表中选择“难免压疮申报”。护理部收到压疮高危人群评估上报表后，由护理质控组及时下病房查看、核实，并提出指导性意见，批准后登记在册。（三）跟踪处理：对批准的难免压疮病例，由护理质控组或伤口护理小组成员对护理措施
5、及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。发生难免压疮者，要及时向护理部反馈和报告，护理质控组或伤口护理小组成员到病区核实难免压疮的程度，并指导治疗和处理。五、压疮的记录 1.压疮评估由当班护士实施，入院时发现或发生压疮（院内或院外）时，应建立压疮护理单，由责任护士定期填写皮肤情况、治疗护理措施及转归情况，当患者转科时，应将压疮护理单一同转入科室并交接，与病历一同归档保存。六、压疮的预防及治疗措施：当Braden评分18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录（包括与家属的沟通）。1.评分14分时护理人员应在床头插上“预防压疮”警示牌；2.保持皮肤清洁、干燥，及时清洗；3.保
6、持床铺和衣裤清洁，及时更换；4.做好翻身护理，每2-4小时协助卧床病人更换卧位；5.给予减压用具：翻身枕，压疮垫、气垫床等；6.加强营养，采取适当的营养支持措施；7.使用泡沫敷料进行骨隆突部位的保护；8.使用溃疡贴或透明贴等新型敷料处理创面，或按外科换药处理；9.局部涂抹药物，增强血液循环或促进伤口愈合；10.使用医疗器械的患者，保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥，定时调整体位，每天检查医疗器械下面和周围皮肤至少两次；11.严格交接班制度，认真观察皮肤情况，必要时做好记录。七、伤口护理小组负责对全院护士及新护士进行压疮管理制度和相关知识的培训。每季度、每年度对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预
7、防与干预的措施，不断提高压疮预防与处理的水平和效果。每半年进行全院病人压疮患病率的调查。病区护士长要确保护理人员人人知晓压疮管理制度和相关知识。八、发生院内压疮科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。讨论结果与其他安全事件讨论的结果一并记载于安全管理记录本上，同时将讨论分析汇总资料上交护理部。 九、因压疮评估及防护措施不到位而发生院内压疮者或发生院内压疮未上报或未被批复为难免压疮的院内压疮，列入科室护理差错，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩；对隐瞒不报者，一经发现与温馨病区评选和病区护士长当月绩效管理挂钩。护理部 2017年12月1日修订附表：Braden评估指引细则感觉完全受限
8、1分非常受限2分轻度受限3分无受损4分对压力导致的不适感觉的能力由于知觉减退或者服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁以外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛的能力没有受限潮湿持续潮湿1分常常潮湿2分有时潮湿3分很少潮湿4分皮肤潮湿的程度皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿皮肤经常但不是始终潮湿，至少每班移动时
9、都必须换床单皮肤偶尔潮湿，每天需额外换一次床单皮肤一般是干爽的，只需常规换床单活动力卧床1分坐椅2分偶尔行走3分经常行走4分身体的活动程度限制卧床行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅白天可短距离行走或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次移动力无法移动1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分改变和控制身体姿势的能力如果没有协助的话，身体或四肢不作任何甚至微小的位置改变可以偶尔轻微的改变身体或肢体的位置，但不能独立、经常或明显改变可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置没有辅助可以经常进行大的体位改变营养
10、非常差1分可能不足2分足够3分非常好4分日常进食方式从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物。每天吃两餐，而且缺乏蛋白质（肉或者奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和或主要进清流质或超过五天是静脉输液很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充或者少于最适量的液体食物或管饲能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物，或者管饲或者胃肠外营养提供大多数营养需要吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不
11、需要额外补充营养摩擦力和剪切力有问题1分潜在的问题2分无明显问题3分移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断地摩擦可以虚弱的移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与大单、椅子、约束物或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可在床上或椅子上保持良好的姿势压疮诊疗与护理规范一、压疮定义皮肤和/或皮下组织由于压力或复合有剪切力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、压疮的好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂
12、肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、发生压疮的高危人群1.危急重症病人、生命体征不稳定者、心肺脑复苏后的病人；2.强迫体位、活动不便、感觉减低的病人（如截肢、偏瘫等），或需严格限制翻身的病人；3.昏迷、中枢神经系统损伤的病人；4.骨盆骨折或脊髓损伤的病人；5.严重营养失调、中度以
13、上贫血、极度瘦弱的病人；6.严重脱水及严重水肿的病人；7.大面积创伤、烧伤、烫伤等病人；8.疼痛及其他原因所致的固定：如骨盆骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；9.严重的慢性或终末期疾病病人；心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等；10.大小便失禁病人；11.呼吸机辅助通气的病人；12.手术时间超过4小时的病人；13.使用特殊药物如镇静剂、类固醇等病人；14.高龄或70岁的病人；15.其他特殊情况：如床旁血滤等。 四、压疮的分期及临床表现1.可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如紫色、褐红色），但皮肤完整。与周围组织比较，这些受损区域的软组织
14、可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 2.期压疮：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。局部有红、肿、痛、麻木感。3.期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的水泡。临床表现为粉红色的擦伤、血清样水疱或表浅的溃疡，疼痛。 4.期压疮：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。临床表现有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行，深洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部无痛感5.期压疮：全层皮肤缺失，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。临床表现有肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管、渗出液
15、较多。6.不能分期压疮：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。临床表现有伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色）和（或）焦痂（棕褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度。 五、压疮的处理 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。 可疑深部组织损伤：出现血疱时，针刺后将液体排出，粘贴透明敷料、美皮贴敷料处理。如无血疱，应做好预防的同时，注意观察、评估。期压疮：禁忌按摩；加强防护措施，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗
