施今墨医案医话选

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1、施今墨医案医话选施今墨治消渴医案赏析 我国一代名医施今墨先生生前对糖尿病论述精辟，并积累了极为丰富的治疗经验。以下 4 案为施氏治 疗糖尿病的案例。案例一 陈某某，男，65 岁。患者于20 余岁即有口干、多饮、尿频、善饥诸症，40 年来求治各地，均诊断为糖尿病，时 好时重，迄 未根除。近年来血压增高，又患白内障，视物不清，大便秘结，空腹尿糖(+)。 脉象弦沉。舌质暗。辨 证立法：糖尿病久，多有血压增高，是属阴亏于下，阳亢于上，下 元愈虚，血压愈增。肝肾阴亏，久则及 目。脉现弦沉，本元虚损已显，病久年高，宜用丸 方图治，拟宣明黄芪汤加味。处方：紫河车60g,五味子30g，台党参60g,淡苁蓉60

2、g,何首乌60g，生地黄60g，火麻仁60g, 绵黄芪30g,寸麦冬30g,晚蚕沙60g，白蒺藜60g，天门冬30g,郁李仁30g，谷精草30g, 川牛膝30g,磁朱丸30g,炒枳 壳30g,杭菊花60g,干石斛60g，东白薇30g，杭白芍60g, 野于术30g。上药共研细末，蜜丸重14g，早晚各服1丸，白开水送服。二诊：前药连服3个月,屡检尿糖,均为阴性。血压已趋正常,惟视物常觉模糊。再用丸方 治之。处 方：鹿胎膏30g，甘枸杞60g，谷精草60g,干石斛60g,紫河车60g，大生地60g,白蒺藜 60g,决明子60g,杭菊花30g，淡苁蓉60g，磁朱丸30g,杭白芍30g，生黄芪60g,寸

3、麦 冬30g,葳蕤仁60g，全当归30g。上药 共研细末，蜜丸重10g，早晚各服1丸，白开水送 服。案例二 顾某，男， 56 岁。患者病已经年，口干思饮，食不知饱，小便如膏，精神不振，身倦乏力，在某医院检查血糖、 尿糖均 高，诊为糖尿病。舌质红不润，脉豁大三部皆然。辨证立法：燥热为害，三消全备 缘以平素恣欲，喜食 膏腴。郁热上蒸，则口干欲饮；胃热则消谷善饥；病及下焦，则小便 如膏。脉豁大，元气已伤，证属气阴 两亏，治宜益气为主，佐以养阴生津。处方：西党参15g,生黄芪30g，绿豆衣12g,生熟地各10g,怀山药60g，五味子10g,金石斛10g,天门冬10g，南花粉18g,鲜石斛10g,麦门冬

4、10g。二诊：服药 7 剂,诸症均减,小便已清,食量渐趋正常,仍易疲倦,大便时干燥,仍宗前法。 处方：西党参15g,生黄芪60g；五味子10g,怀山药60g，晚蚕沙10g，天门冬6g,栝楼子10g, 火麻仁12g,麦门冬10g，栝楼根10g,油当归12g，生熟地各10g，肉苁蓉18g,绿豆衣 12g。三诊：服药6 剂，诸症均减，血糖、尿糖均已恢复正常，精神健旺，但多劳则疲乏无力。改 丸药金匮肾气丸，每日早晚各服log,大补阴丸，每日中午服log。案例三 李某，女， 40 岁。患者病已半年，口渴恣饮，小便频多，浮如膏脂，面部时觉发热而赤，头如冒火，大便干， 有时阴痒，闭经已1年，尿糖（+）。舌苔

5、淡黄，脉数。辨证立法：口渴恣饮，为燥热伤津。 面赤而热，为血中伏火 。津枯不润，大便干结。热伤肾阴，肾失封藏，尿如膏脂。血燥阴 伤，气血双损，冲任失调，年40而经闭，脉数为虚热之象。证属血燥阴亏，气血双损。治 宜养血滋阴，清热生津，佐以益气。处方：白蒺藜10g，生熟地各10g（酒炒），生黄芪30g，沙蒺藜10g，金石斛15g，怀山药30g，朱 寸冬10g，野党参10g，天花粉15g，润元参12g，五味子10g，绿豆衣12g。弓I：猪胰子1 条，煮汤代水煎药。二诊：服药12剂，诸症均大减轻，拟添加调血药味常服。处方：酒川芎5g,茺蔚子10g，生熟地各10g（酒炒），全当归10g，玫瑰花10g，生

6、黄芪30g，台党 参12g，厚朴花6g，怀山药30g，泽兰叶6g,东白薇6g,五味子10g，润元参12g，白蒺 藜10g，桑寄生24g。案例四 满某某，男， 48 岁。患者病已多年，某医院检查空腹血糖265mg%，尿糖（+），诊断为糖尿病。现证见：烦 渴弓饮，小 便频数，多食善饥，日渐消瘦，身倦乏力，头晕心跳，大便微结，夜寐不实， 多梦纷纭。舌苔薄白，脉数 ，重按不满。辨证立法：心火上炎，乱梦纷纭；热灼肺阴，烦 渴多饮；脾胃蕴热，消谷善饥；肝阴不足， 头晕目眩；肾阴亏耗，小便频多。综观脉证， 气阴两亏，精血不足，三消俱备，五脏皆损，证候复杂，拟 用益气阴、滋肝肾、补心脾法 图治；处方：生黄芪3

7、0g，野党参10g，麦冬10g，怀山药18g，五味子10g，元参12g，乌梅肉4. 5g， 绿豆衣12g，花粉12g,山萸肉12g，桑螵蛸10g，远志10g，何首乌15g，云茯苓10g，生 地 12g。二诊：前方服7 剂后，烦渴解，尿次减，饮食如常，夜寐转佳，精神舒畅。空腹时血糖已降 至155mg%，尿糖（+）,效不更方，前方再服7至10剂。评析 施氏治疗糖尿病的基本方是由增液汤、生脉散与黄芪配山药、苍术配元参两个 对药所组成。增液汤中 麦冬甘寒，生津清热，润肺养胃，偏于中上焦；生地甘苦寒，滋阴 清热，补益肝肾，偏于下焦；元参苦咸 寒，滋阴清热，补益肝肾，三药合用，养肺胃肾三 脏之阴液，清上中

8、下三焦之燥热。生脉散中党参补益脾 肺之气，麦冬滋养肺胃之阴，五味 子敛涩肺肾阴精。三药相伍，益气生津敛精。黄芪配山药健脾益气生津 ，补肾涩精止遗； 苍术配元参，滋阴降火，健脾敛精。总之全方具有滋阴清热、益气生津、敛气固精的作用， 尤适用于气阴两虚型糖尿病。施氏治疗糖尿病，并不局限于滋阴清热、益气养阴、三消兼治的基本方法，而是辨证论治， 随证加减 ，灵活变通。若糖尿病属虚热者施氏习用白芍、五味子、生熟地、麦冬、元参、 乌梅等，取其酸甘化阴， 生津补液，兼能除热；若脉洪数有力，则为实热，当以三黄石膏 汤折其火势。若邪实正虚，在大量应用石 膏、知母的同时，常佐西洋参，既能养阴益气生 津，又能增强其他

9、药物之功效，此乃治病顾本，仿人参白 虎汤之意。若二阳结热蕴毒盛者， 施氏常用绿豆衣伍薏苡仁，取其健脾益胃、清热解毒之功，临床用之， 可除肠胃蕴结之热 毒，无伤阴之弊，且有止渴之功。若渴饮无度，乃伤阴所致，施氏常用增液汤、生脉散 加 石斛等治之。若气虚为主，宜重用黄芪、山药、党参补气健脾为主；若气阴两伤，则益气健 脾和滋阴养 液药同用。若肾阴亏损，饮一溲二，宜用汁多腻补之品，如黄精、玉竹、山萸 肉、枸杞、苁蓉、菟丝子、 续断、熟地等。若证见尿意频繁，小便清长，朝夕不断，有时 尿作淡青色，有时上浮一层如猪膏，口不欲 饮食，大便时溏，四肢厥冷，气短懒言，舌淡 不红，六脉沉迟者，确属阳虚阴寒之证，治当

10、壮火、补虚、 固脱、填髓。药用上肉桂、鹿 茸粉、黑附块、桑螵蛸、山萸肉、大山参、巴戟天、破故纸、覆盆子、金樱 子、野于术、 怀山药、芡实米等。若阴虚血燥，当养血滋阴降火。若阴虚血热瘀阻，宜用丹皮、丹参、生 地清热活血为主，辅以滋阴清热之品。施氏在治疗糖尿病的处方中，常配以苍术、佩兰、晚蚕沙、干姜、肉桂、附子、破故纸等辛 温之品， 取其气香温运，有行滞开壅、调畅气机、运脾生津之功。世医虑其伤阴耗液，故 多不用，施氏曰：“东垣 先生生津甘露饮子内有藿香、豆蔻、荜澄茄等辛燥之品，佐以取之， 亦无辛燥之嫌。前世医家治消渴病， 每于甘寒、苦寒药味之中，佐以辛润芳香之品。”另外， 施氏在治疗糖尿病时，常用

11、猪、鸡、鸭胰脏煮汤 代水煎药，是属以脏补脏的脏器疗法，此 为以血肉有情之品，补人体之脏器不足也。施今墨治噎膈医案解读一、阴亏气滞贾某某，男，79 岁。平素嗜酒，数月来情怀抑郁，食减便燥，渐至进食有时作噎，咽下困难。现只能进半流 质食物，硬食已有2 个月不能进矣。胸际闷胀微痛，饭后尤甚，有时吐白黏沫，口干，不思 饮，大便干燥四、五日一行，夜寐多梦，精神萎顿，体重减轻，经北大医院检查，谓食管狭 窄，未发现癌变。舌苔白而燥，脉沉涩。辨证立法：平素嗜酒，加之情志怫逆，气郁积聚，致使阴阳不和，三焦闭塞，咽噎不利， 拒格饮食，渐至津液干枯，口燥便难。治宜顺气开郁，养阴润燥。处方：薤白10g,全栝楼18g，

12、天冬、麦冬各5g,炒枳实6g,清半夏10g,油当归12g, 代赭石15g,川郁金10g,旋覆花5g,广陈皮6g,火麻仁15g，桃仁、杏仁各6g,茜草根 10g，淮牛膝10g。二诊：前方服3剂，诸症如前，胸际略畅，大便仍燥。加晚蚕沙10g,皂角子10g,再 服五剂。三诊：服药5剂,自觉诸症有所减轻,能稍进馒头类食物,大便仍微干, 2日一行,身 倦少力。处方：薤白头10g,炒枳实6g,晚蚕沙10 g，川郁金10g，炒皂子10g，野於术10g, 桃仁6g,代赭石12g，杏仁6g,旋覆花10g，淮牛膝10g，油当归12g, 薤白头10g，火麻 仁18g,栝楼24g，郁李仁6g,茜草根10g。解读 张景

13、岳云： “噎膈一证必以忧愁思虑,积劳积郁,或酒色过度,损伤而成。盖忧思 过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上。” 何梦瑶云：“酒客多噎膈，食热酒者尤多。以热伤津液，咽管于涩，食不得入也。” 中医无食管狭窄病名，综观脉症，是属噎膈之证。施师治疗此病常用调气润养之剂屡屡 奏效，以旋覆代赭汤、 栝楼薤白半夏汤加减为主，佐以桃杏仁、油当归滑润之药，二冬滋 阴养津，郁金、枳实、茜草、陈皮等开郁顺气。药对是施师的用药特色，在此详析之。旋覆花代赭石旋覆花消痰平喘，降气止呕，宣肺利水；代赭石平肝泻热，镇逆降气，凉血止血。旋覆 花以宣为主，代赭石以降为要。二药伍用，一宣

14、一降，宣降合法，共奏下气平喘、化痰止咳 之功。全栝楼薤白薤白温中通阳，行气散结，活血止痛；栝楼清肺化痰，宽胸散结，润燥滑肠。薤白辛散 苦降，温通滑利，以辛散温通为主，散阴结而开胸痹；栝楼甘寒滑润，以清降为要，宽胸利 膈而通闭。二药伍用，一散一收，一通一降，通阳行气、清肺祛痰、散结止痛、润肠通便益 彰。栝楼、薤白伍用，出自金匮要略括蒌薤白白酒汤。治胸痹，喘息咳唾，胸背痛。 栝楼、薤白伍用，古人善治胸痹。然胸痹一证，以痰浊、血瘀二者较为常见。属痰浊者， 参合二陈汤（半夏、茯苓、陈皮、甘草）治之。属血瘀者，常伍以紫丹参、葛根、降香为治。 若辨证准确，用药配伍恰当，均可收到事半功倍之效矣。桃仁杏仁桃仁

15、富有油脂，滑肠润燥，破血行瘀；杏仁质润多脂，行气散结，止咳平喘，润肠通便。 桃仁入于血分，偏于活血（化血络之凝瘀），杏仁入走气分，偏于降气（降肺气之上逆）；二药 伍用，一气一血，其功益彰，行气活血，消肿止痛，润肠通便，止咳平喘。天冬麦冬天冬养阴清热，润燥生津，润肺止咳；麦冬清心润肺，养胃生津，养阴润燥。二药伍用， 其功益彰，滋阴润燥，畅利三焦，改善咽下功能之妙用。火麻仁郁李仁火麻仁滑利下行，走而不守，润燥滑肠，通便泻下；郁李仁体润滑降，下气利水，行气 通便，滑肠泻下。火麻仁偏走大肠血分，郁李仁偏入大肠气分。二药伍用，一气一血，相互 为用，气血双调，通便泻下的力量增强。火麻仁、郁李仁均为植物的成

16、熟种子，都含有丰富的油脂，二药伍用，不仅可润肠通便， 而且对食管狭窄诸症亦有治疗作用，若与油当归参合，其效更著。晚蚕沙皂角子蚕沙祛风除湿，活血定痛，和胃化浊，升清，防腐；皂角子降浊润燥，润肠通便，祛风 消肿。晚蚕沙升清为主；皂角子降浊为要。二药伍用，一升一降，升降协和，清升浊降、消 胀软便甚妙。施师临证处方，习惯以晚蚕沙、炒皂角子并书，它出自清吴鞠通温病条辨下焦篇 宣清导浊汤。用于治疗湿温（指夏秋之季感受湿热之邪所引起的一种热性病，症见发热持续， 头重身痛，胸脘痞闷，苔白腻或黄腻，脉濡）久羁，弥漫三焦，神昏窍阻，少腹硬满，大便 不下。吴鞠通云：“晚蚕沙化浊中清气，大凡肉体未有死而不腐者，蚕则僵而不腐，得清气 纯粹也。故其粪不臭不变色，得蚕之纯清。虽走浊道而清气独全，既能下走少腹之浊部，又 能化湿浊而使之归清，正人之不正也。用