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1、第一章 女性生殖系统解剖学 知识引领1.能说出内外生殖器的组成。2.能叙述出子官的位置、形态大小和韧带的名称及作用。3.能够联系骨盆轴、骨盆倾斜度，说出其在临床上的意义。4.会比较内外生殖器与邻近器官的关系。5.具有应用女性生殖系统解剖知识解决实际问题的能力。【案例导入】李丽,26岁,已婚,早上不小心从高处骑跨式摔落,患者外阴受伤,自述疼痛难忍,体检发现外阴有大片血肿。病人询问护理人员,自己是哪里损伤？今后会不会对怀孕和分娩有影响呢?女性生殖系統包括内、外生殖器官。内生殖器官位于骨盆内,骨盆的结构及形态与分娩密切相关;骨盆底组织承托内生殖器官,协助保持其正常位置。内生殖器官与盆腔内其他器官相邻
2、而且血管、淋巴及神经也有密切联系。盆腔内某器官病变可累及邻近器官。三者关系密切,相互影响。第一节 女性外生殖器女性外生殖器是指生殖器官外露的部分又称外阴。包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴道前庭、阴蒂、前庭球和前庭大腺等（图1-1）。 图1-1 女性外生殖器(一) 阴阜阴阜位于耻骨联合的前面，皮下有丰富的脂肪组织。青春期开始，该部的皮肤开始生长卷曲的阴毛，分布呈尖端向下的三角形，阴毛的密度和色泽存在种族和个体差异。(二)大阴唇 大阴唇为外阴两侧一对纵长隆起的皮肤皱襞。其起自阴阜，止于会阴。大阴唇外侧面有皮脂腺和汗腺，青春期长出阴毛；其内侧面皮肤湿润似粘膜。大阴唇皮下脂肪层富含丰富的血管、淋巴管和神经
3、，受伤后易出血形成血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢；经产后向两侧分开；绝经后呈萎缩状，阴毛稀少。(三)小阴唇小阴唇位于大阴唇内侧的一对薄皱襞。表面湿润、色褐、无毛,富含神经末梢,极其敏感,两侧小阴唇在前端相互融合,并分为前后两叶包绕阴蒂,前叶形成阴蒂包皮,后叶形成阴蒂系带。小阴唇后端与大阴唇后端相会合,在正中线形成阴唇系带。（四)阴蒂阴蒂位于两小阴唇顶端的联合处,系海绵体组织，具有勃起性。它分为三部分,前端为阴蒂头,显露于外阴,富含神经末梢,极敏感;中为阴蒂体:后为两个阴蒂脚,附着于两侧耻骨支。(五)阴道前庭阴道前庭为两侧小阴唇之间的菱形区，前为阴蒂,后为阴系带。此区域内,前方有尿道外口,后
4、方有阴道口,阴道口与阴唇系带之间有一浅窝,称舟状窝(又称阴道前庭窝)。在此区域内尚有以下各部:1.前庭球又称球海绵体,位于前庭两侧,由具有勃起性的静脉丛构成。其前部与阴蒂相接,后部与前庭大腺相邻,表面被球海绵体肌覆盖。2.前庭大腺又称巴多林腺,位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖,如黄豆大,左右各一。腺管细长(12cm),向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黏液起润滑作用,正常情况下不能触及此,若因腺管口闭塞,可形成囊肿或脓肿。3.尿道口尿道口位于阴蒂头后下方的前庭前部,略呈圆形。其后壁上有一对并列腺体称为尿道旁腺，其分泌物有润滑尿道口作用,此腺常有细菌潜伏。4.阴道口及处女
5、膜阴道口位于尿道口后方的前庭后部,其周缘覆有一层较薄的粘膜,称为处女膜。膜的两面均为鳞状上皮所覆盖,其间含有结绵组织、血管及神经末稍，有一孔，多在中央，孔的形状、大小、及膜的厚薄因人而异。处女膜可因性交或剧烈运动而破裂，并受分娩影响,产后仅留有处女膜痕。第二节 女性内生殖器女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢,后二者合称子宫附件(图1-2)。 图1-2 女性内生殖器（一）阴道系性交器官，又是月经血排除及胎儿娩出的通道。1.位置和形态 位于真骨盆下部中央,呈上宽下窄的管道,前壁长7-9cm,与膀胱和尿道相邻;后壁长10-12cm,与直肠贴近。上端包绕宫颈,下端开口于阴道前庭后部。环绕宮颈周围
6、的部分称阴道穹窿,按其位置分为前、后、左、右4部分,其中后穹窿最深,与盆腔最低部位的直肠子富陷凹紧密相邻,临床上可经此处穿刺或引流。2.组织结构阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成,有很多横纹皱襞,有较大伸展性。阴道粘膜呈淡粉红色，由复层鳞状上皮细胞覆盖,无腺体,受性激素影响有周期性变化。阴道肌层由外纵及内环形的两层平滑肌构成,肌层外覆纤维组织膜,其弹力纤维成分多于平滑肌纤维。阴通道壁有静脉丛,损伤后易出血或形成血肿。(二)子宫 子宫是产生月经、妊娠和分娩的器官。1.形态子宫是有腔的肌性器官,呈前后略扁的倒置梨形,非孕状态下成人重约50g,长78g,宽45cm,厚23cm,容量约5ml。子宫上部较
7、宽称宫体，其上端隆突部分称宫底,宫底两侧为宫角,与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状称宫颈。宫体与宫颈的比例因年龄而异,婴儿期为1:2,成年妇女为2:1,老人为1:1。子宫内腔成为宫腔，为上宽下窄的三角形,两侧通输卵管,尖端朝下通宫颈管。在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部,在非孕期长约1cm,其上端因解剖上较狭窄,称解剖学内口:其下端因粘膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜,称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长,妊娠末期可达710cm,形成子宫下段。宫颈内腔呈梭形称宫颈管,成年妇女长2.53.0cm,其下端称宫颈外口。宫颈下端伸入阴道内的部分称阴道部:在阴道以上的部分称宫领阴道上部(
8、图1-3)。未产妇的宫颈外口呈圆形，已产妇的宫颈外口受分娩影响而形成横裂。 图1-3 子宫各部2.组织结构宫体和宫颈的结构不同。（1）宫体 宫体壁由3层组织构成,由内向外可分为子宫内膜、肌层和浆膜层（脏腹膜）。子宫内膜为淡红色粘膜组织，从青春期开始受卵果激素影响，其表面2/3能发生周期性变化称功能层；靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化为基底层。 子宫肌层为最厚的一层,非孕时厚度约0.8cm,肌层由平滑肌束及弹力纤维组成。肌束纵横交错似网状,可分3层:外层纵行,内层环行,中层交叉排列。肌层中含有血管,子宫收缩时压追血管,可有效地制止子宫出血。子宫浆膜层为覆盖子宫体底部及前后面的脏腹膜,与肌层紧
9、贴,但在子宫前面近子官峡部处,腹膜与子宫壁结合较疏松,向前反折覆盖膀胱,形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面,腹膜沿子宫壁向下,至宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹,亦称道格拉斯陷凹,见图1-2(1)。(2)宫颈:主要由结缔组织构成,含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管粘膜为单层高柱状上皮,粘膜内腺体能分泌碱性粘液,形成粘液栓,堵塞宫颈管。宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖,表面光滑。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是官癌的好发部。宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。3.位置 子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前
10、屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。正常情况下宫颈下端处于坐骨棘水平稍上方。4.子宫韧带 共有4对（图1-4）。(1)圆韧带起于宫角的前面、输卵管近端的下方，在子宫阔韧带前叶的覆盖下向前外侧伸展达两侧骨盆壁,再穿过腹股沟管终于大阴唇前端。圆韧带由结缔组织与平滑肌组成，起到维持子宫呈前倾位置的作用。(2)阔韧带位于子宫两侧的双层腹膜皱襞，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成,其作用是维持子宫在盆腔中央位置。阔韧带上缘内2/3部包裹输卵管(伞部无腹膜遮盖),外1/3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带,卵巢动静脉由此穿行。(3)主韧带又称宫颈横韧带。在阔韧带的下部,横行于
11、宫颈两侧和骨盆侧壁之间为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束,是固定宫颈位置、保持子宫不致下垂的主要组织。(4)宫骶韧带从宫颈后面的上侧方，向两侧统过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织,将宫颈向后向上牵引,维持子宫处于前倾位置。上述韧带、盆底肌和筋膜薄弱或受损伤,可导致子宫脱垂。图1-4子宫各韧带示意图(三)输卵管输卵管是精子与子相遇受精的场所,也是向宫腔运送受精卵的通道。为一对细长而弯曲的肌性管道,位于阔韧带的上缘内,内侧与宫角相连通,外端游离,与卵巢接近。全长8-14cm。根据输卵管的形态由内向外分为4部分。1.间质部:为通入子宫壁内的部分,狭窄而短,长约1cm。2.峡部:
12、在间质部外侧,管腔较窄,长2-3cm。3.壶腹部:在峡部外侧,管腔较宽大,长5-8cmn。4.伞部:为输卵管的末端,开口于腹腔,游离端呈漏斗状,有许多细长的指状突起。伞的长度不一,多为1-1.5cm,有“拾卵“作用。(四)卵巢为一对扁椭圆形的性腺，具有生殖和内分泌功能。卵巢的大小、形状随年龄而有差异。青春期前,卵巢表面光滑;青春期开始排卵后,表面逐渐凹凸不平。成年妇女的卵巢约4cm3cm1cm,重56g，呈灰白色，绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢位于输卵管的后下方,卵窠系膜连接于阔带后叶的部位有血管与神经出入卵巢称卵巢门。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁,内侧以卵巢固有韧带与子宫相连。卵巢表面无腹
13、膜,由单层立方上皮覆盖称生发上皮，又分为皮质与髓质。皮质在外层,内有数以万计的始基卵泡及致密结稀组织:髓质在中央,含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管以及少量与卵巢悬韧带相连续、对卵巢运动有作用的平滑肌纤维(图1-5)。 图1-5 卵巢构造切面示意图 第三节 骨盆及骨盆底组织骨盆是躯干和下肢之间的骨性连接，是支持躯干和保护盆腔脏器的重要结构。女性骨盆又是胎儿娩出时必经的骨性产道，其大小、形态与分娩密切相关。骨盆形态及组成骨间各径线异常可导致异常分娩。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。骨盆底由多层肌肉和筋膜组成,封闭骨盆出口,承托盆腔脏器。若骨盆底结构和功能发生异常,可影响盆腔
14、脏器位置与功能,甚至引起分娩障碍;分娩处理不当,也可损伤骨盆底。（一）骨盆的组成骨盆由骶骨、尾骨和左右两块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨及耻骨组成。两块髋骨前部的耻骨,借软骨相接形成耻骨联合。髂骨与骶骨侧缘相连,形成骶髂关节(图1-11)。骶骨与尾骨之间有骶尾关节。骶尾骨与坐骨结节、坐骨棘之间有骶结节韧带和骶棘韧带相连，骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度,是判断中骨盆是否狭窄的重要指标.妊娠期受性激素影响,韧带较松弛,各关节的活动性略有增加,有利于分娩时胎儿通过骨产道。 图1-11 正常女性骨盆（前上观）(二)骨盆的分界以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界,将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。假骨
15、盆又称大骨盆,位于骨盆分界线之上。假骨盆与产道无直接关系,但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小,测量假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考。真骨盆又称小骨盆,位于骨盆分界线之下,是胎儿娩出的骨产道。真骨盆有上、下两口,即骨盆入口与骨盆出口,两口之间为骨盆腔。骨盆腔的后壁是骶骨与尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带,前壁为耻骨联合。(三)骨盆标记1骶岬第一骶椎向前凸出形成骶岬,是骨盆内测量对角径的重要据点。2坐骨棘位于真骨盆的中部,是坐骨后缘中点突出的部分,可经肛诊或阴道诊触到。3耻骨弓由耻骨两降支的前部相连构成,女型骨盆耻骨弓角度90。（四）骨盆底组织骨盆底组织从外向内分为3层。(1)浅层位于外生殖器及会阴皮肤下,为筋膜和浅层肌肉,即;肛门括约肌及左右成对的球海绵体肌、坐骨海绵体肌和会阴浅横肌。几对肌肉的肌踺会合于阴道外口和肛门之间,形成中心腱(图1-12)。图1-12骨盆底的浅层(2)中层中层由上下两层坚韧的筋膜及其尿道外括约肌和一对会阴深横肌组成,位于骨盆出口处前三角形的平面。因其上有尿道及阴道穿过,故称尿生殖膈。(3)深层即盆膈,为骨盆底最里面最坚强有力的一层,由提肛肌及其筋膜组成。提肛肌呈漏斗状,自盆腔内壁向后、向内及向下走行,两侧肌纤维围绕于直肠后,于正中会合。第四节盆腔血管、淋巴及神经（一）动脉 女性生殖器的血液
