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1、外渗指任何液体偶尔泄漏至周边组织的过程。就癌症治疗而言，外渗指化疗药物浸润至静脉或动脉穿刺部位周边的皮下或真皮下组织。药物外渗产生的损害分为发疱性损害、非发疱性损害和刺激性损害，具体见下表,根据外渗药物产生的不同损害对药物进行分类。某些产生发疱性损害的药物进一步分为二类:NA 结合型和非 NA 结合型。llwood 将药分为发疱性、去角质性、刺激性、炎症性和中性。发疱性-D 结合型烷化剂:氮芥、苯达莫司汀蒽环类药物:阿霉素、柔红霉素、表阿霉素、去甲氧柔红霉素其他:放线菌素、丝裂霉素、米托蒽醌发疱性-非 DNA 结合型生物碱:长春新碱、长春碱、长春地辛、长春瑞滨紫杉类：多西她赛、紫杉醇其他:曲贝
2、她啶刺激性烷化剂：卡莫司汀、异环磷酰胺、链脲菌素、达卡巴嗪、马法兰蒽环类：脂质体阿霉素、脂质体柔红霉素、米托蒽醌拓普异构酶克制剂:足叶乙甙、替尼泊苷、伊立替康、拓普替康;其他：伊沙匹隆抗代谢类：氟脲嘧啶铂盐：卡铂、顺铂、奥沙利铂非发疱性三氧化二砷、左旋门冬酰胺酶、博莱霉素、硼替佐米、克拉屈滨、阿糖胞苷、磷酸依托泊苷、吉西她滨、氟达拉滨、干扰素、白介素、氨甲喋呤、单克隆抗体、培美曲塞、雷替曲塞、替西罗莫司、环磷酰胺化疗药外渗发生率由于缺少登记注册,有关药物外渗或浸润发生率的数据匮乏，不同文献报告的发生率在 01%7 之间。有数据显示由于输注程序的改善、初期辨认药物外渗以及治疗技术的培训使得外渗发
3、生率正在下降。一项单中心回忆性研究证明 年总的外渗发生率较15 年前减少了10倍。有关中心静脉装置（V)的外渗数据非常有限。风险因素明确外渗的风险因素对将外渗风险降至最低至关重要。在外渗风险增长时要积极做好避免措施或是使用 CV。风险因素分为患者有关的和治疗程序有关的。与患者有关的因素涉及:（1)小血管；（2)多次化疗导致血管硬化；（3）突出但移动的血管,如老年人的血管;（4）已有疾病削弱局部循环;（5）易出血、血管通透性增长或凝血功能异常；(6）肥胖;(7)感觉迟钝；（8）交流困难；（9）输液时间延长。与治疗程序有关因素涉及：()未培训或经验不丰富的工作人员;(2）多次尝试;（)置管位置不佳
4、；(4）静注；（5）压力大；（6）装置的选择；（7）导管固定不佳;(8）CVAD 不佳。避免系统地施行细致的、原则化的、有证据支持的操作技术可以避免大多数外渗，为了使外渗风险降至最低，参与细胞毒药物输注与治疗的人员必需接受避免方案的培训。如果外渗发生，最重要的是要懂得损害限度与药物类型和浓度、外渗位置以及外渗持续时间有关。具体措施如下:1. 最恰当的插管位置:（)前臂大静脉;（2)避免跨越关节;(3）避免手腕内侧和下肢；（）避免肘窝、手背的静脉，特别使用发疱性药物时;()不适宜在有淋巴水肿处插管；(）行乳房切除侧置管仍有待商榷。2.避免措施:(1）输注发疱性药物时不使用蝶形针;（)应当使用有弹
5、性的导管;（3）输入发疱性药物达 12-24 小时者强烈推荐中心静脉置管。3. 对的操作程序:（)置管后检查回流，回冲10 毫升生理盐水，检查有无外渗征象;(2)输注不同药物之间要冲 10-20 毫升盐水;（3）注入药物前常规检查回流,静注药物时要随时检查回流；（4）随时注意插管位置并检查有无肿胀、疼痛、发红、输注速度下降;()发疱性药物静注时应与能迅速输注的液体同步使用。患者应当懂得静脉使用任何化疗药物浮现异常感觉、症状和体征变化时应当报告,以便医护人员及早发现外渗征兆，特别使用发疱性药物时。浮现如下比较特殊的症状体征时一定要注意外渗的也许:初起最常用的症状是刺痛感、烧灼感、不舒服或疼痛以及
6、肿胀、注射部位发红，后期症状涉及起疱、坏死和溃疡。与外渗有关的体征涉及没有回血、静注药物时有阻力感或是输液不畅通。如果怀疑外渗千万不要立即拔除输液管,而是应当开始常规和特殊解决。鉴别诊断怀疑药物外渗时应对某些状况进行鉴别。有些化疗药物即便对的使用也会产生局部反映，与外渗症状很像，不要误觉得外渗。局部非外渗反映的症状和体征涉及输液位置周边浮现发红，并沿静脉走行，同步也许有荨麻疹和局部痒感。可以产生此类反映的药物见下表。另一种需要鉴别的状况是化学性静脉炎,静脉炎症后常会浮现血栓或是静脉硬化，也许会在输液管位置产生烧灼样感觉,并有束缚感。几种可以产生化学性静脉炎的药物见下。局部皮肤反映:门冬酰胺酶、
7、顺铂、柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、氟达阿滨、氮芥、马法兰化学性静脉炎:顺铂、卡莫司汀、达卡巴嗪、表阿霉素、5-氟脲嘧啶、吉西她滨、氮芥、长春瑞滨治疗措施由于伦理和无法纳入足够数量的患者,迄今尚无有关药物外渗治疗的随机实验，许多药物外渗即便不做任何解决也不会产生很大的危害，只有为数不多的比较性研究鉴定了某些解毒剂的有效性。诸多治疗外渗措施的证据并不充足,诸多时候患者会同步接受抗生素治疗，甚至有些治疗推荐是药物注册时的措施，这一般是几十年前的事情，那时的规定并不严格。1. 常规治疗不管哪种化疗药物，初期治疗是强制性的。患者接受恰当的有关教育对迅速鉴别外渗非常核心。常规非特异性治疗手段在诊断外渗后应
8、立即开始(见下图)。为此强烈推荐进行化疗的各部门应进行有关训练,以便能迅速启动外渗解决。应常备涉及有使用阐明书和消耗材料、药物的外渗解决包,推荐涉及护士、肿瘤内外科医师在内的多学科对初期外渗进行评估。2.特殊治疗 (解毒剂)诸多文献报告可以采用局部药物治疗某些发疱性化疗药物外渗,但事实上诸多治疗无效，甚至会进一步损害外渗区域,并且许多欧洲国家此类药物市面上流通使用并不常用。几种常用外渗药物的解毒剂见下表。外渗药物解毒剂蒽环类药物右丙亚胺尽早开始，不超过 6小时,第一天1000 mg/m2，第二天 10 mg/m2，第三天 50mg2。蒽环类药物局部 DMSO（99%），尽早开始,最佳1 分钟内
9、。每 8小时一次共 7天。丝裂霉素局部DMO(99%)，尽早开始，最佳 分钟内。每 8 小时一次共 7 天。氮芥.17M 硫代硫酸钠 2mL 皮下注射，立即开始。 配制措施是 10%的硫代硫酸钠 4m与 mL无菌用水混合。生物碱透明质酸酶皮下注射,外渗区域约予以15900 IU。紫杉类透明质酸酶皮下注射,外渗区域约予以1900 I。3 局部使用糖皮质激素一项单臂研究中纳入了 53例不同药物外渗的病例，成果显示多点皮下注射氢化可的松，再予以局部倍她米松外用可以制止组织坏死或外科手术治疗。实验中没有患者需要外科清创,所有外渗所有恢复。治愈时间与外渗限度和药物类型有关。另有一项回忆性研究纳入 175
10、 例外渗患者，高达 46%的患者在接受了损害区域糖皮质激素治疗后需要手术清创，而未接受糖皮质激素治疗的患者只有 1% 需要接受清创手术,阐明药物也许会加重症状，不推荐使用皮质激素。二项研究成果有冲突。4. 硫代硫酸钠氮芥是一种DNA结合型发疱剂,外渗后产生严重的长时间的皮肤溃疡。几项动物研究中在外渗前后立即静脉使用硫代硫酸钠不能制止氮芥的皮肤毒性,但如果外渗后立即真皮下注射有保护作用。因此推荐氮芥外渗时立即皮下予以 毫升1/6 摩尔的硫代硫酸钠,其配制措施是 0%的硫代硫酸钠 4 毫升与 6 毫升无菌用水混合，每毫克外渗氮芥使用 2 毫升混合液。5 二亚基亚砜 (DSO）MSO 是常用的溶剂,
11、局部应用能穿透组织。该复合物具有清除自由基的作用，能迅速清除组织中的外渗药物。尽管最初 DMSO 在动物实验中的成果并不抱负,但上世纪 80 年代一项前瞻性研究中纳入了20例患者,成果显示对蒽环类药物外渗有治疗作用。外渗发生后立即进行二次受累部位DMO 解决，然后每日二次共14天，没有患者浮现溃疡需要接受手术治疗。1995 年的一项研究中纳入 144例患者，化疗药物外渗后接受了 DS 治疗，外渗的药物涉及阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、米托蒽醌、顺铂、卡铂、异环磷酰胺和氟脲嘧啶。患者接受了局部 99% DS解决，具体措施是受累部位每 10 cm2皮肤予以 滴DO,不加用覆盖物空气中干燥,共 2 次
12、 ，每 8 小时反复进行，共 周。84% 的患者在外渗的最初 1 分钟内使用了DMO，只有1 例使用表阿霉素的患者浮现了溃疡。局部 DMSO 对蒽环类药物、丝裂霉素或铂盐外渗时有治疗作用。应当注意 9% MO 能产生局部发红，这也许会影响对组织损害的对的评估，并且某些国家只有 50%的 DSO可供使用。6. 右丙亚胺接受含蒽环类药物治疗的患者，使用右丙亚胺可以减少心脏毒性，该药减少心脏毒性的作用机制是与铁结合,减少蒽环- 铁复合物形成和由其产生的活性氧，一般活性氧对心脏组织是具有毒性作用的。Langer 的小鼠模型证明蒽环类药物外渗后全身使用右丙亚胺能制止蒽环类药物损伤形成。实验中皮下使用阿霉
13、素、柔红霉素或去甲氧柔红霉素后立即单次全身右丙亚胺治疗能减少局部组织损害。右丙亚胺的保护作用为剂量依赖性,外渗后 小时使用仍有保护作用。近来有小鼠实验证明全身使用右丙亚胺对氨柔比星、米托蒽醌和脂质体阿霉素的外渗也有保护作用。二项前瞻性单臂研究证明静脉使用右丙亚胺能制止蒽环类药物外渗导致的严重组织损害， 例患者中只有1 例需要清创手术。右丙亚胺治疗应在外渗6 小时内开始,静脉连用 天,剂量分别为 1000、1000 和 50mg/m。右丙亚胺耐受良好，血液学毒性、转氨酶增高、恶心和注射位置局部疼痛是最常用的毒副作用。如果患者肌酐清除率 4 L/i 则右丙亚胺应减量至0%。使用右丙亚胺时不应使用D
14、MS，治疗前和治疗中也不应使用局部冰敷。右丙亚胺应在远离外渗部位的较大静脉中使用。7.透明质酸酶透明质酸酶能降解透明质酸,改善外渗药物的吸取。一项动物研究中分析了局部使用透明质酸酶、肝素或盐水对溃疡形成的影响,透明质酸酶减少溃疡 %0%，减少溃疡面积 %。另有一项涉及 7 例患者的研究,外渗药物为长春碱类,局部予以透明质酸酶解决后没有患者浮现皮肤坏死。上述数据阐明透明质酸酶对制止长春碱类药物外渗导致的皮肤坏死是有效的。6 15 U/m的透明质酸酶溶液注入静脉通路,一般 1m透明质酸酶溶液可以解救 1mL外渗药物。手术治疗严重组织损害手术清创用于治疗未缓和的组织坏死或超过 10 天的疼痛,只有三分之一的药物外渗可发展成溃疡,因此手术用于严重外渗或保守治疗不得当导致局部组织损害加重的患者。手术应当是宽切缘的三维切除所有受累组织,并覆盖生物膜，同步获取移植的皮肤。损伤清理干净后，仍需延迟进行皮肤移植，一般在 3天时进行。另有一项研究中,1例患者药物外渗后接受了单纯洗脱治疗，发生外渗到洗脱间的时间平均为 45分钟，没有患者浮现组织损害。但有关经验太少，这项技术不推荐常规在无经验的中心进行。外渗记录每次外渗都应对的记录并上报,各个中心的程序也许不同，但某些条款是强制性的：1. 患者姓名和数量;2 发生外渗的日期和具体时间； 外渗药物的名称
