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1、原发性纵隔恶性生殖细胞肿瘤的临床治疗及预后李均勇1 何明敏2 邹雪林3 肖至兰4丁振宇2 作者单位 1. 成都市龙泉驿区第一人民医院肿瘤科2. 四川大学华西医院肿瘤中心胸部肿瘤科，四川大学生物治疗国家重点实验室3. 成都市第七人民医院呼吸科4. 四川大学华西医院胸外科通讯作者 丁振宇 四川大学华西医院肿瘤中心胸部肿瘤科，四川大学生物治疗国家重点实验室 028-85422565摘要 目的 探讨纵隔原发恶性生殖细胞肿瘤的临床特征及治疗预后。方法 回顾性分析我院2008-2013收治的生殖细胞瘤病人，经人工筛选纵隔原发恶性生殖细胞肿瘤，采集临床及病理资料，并随访随后。结果 经病理诊断生殖细胞瘤共1
2、523例，其中恶性生殖细胞瘤15例，其中精原细胞瘤6例，非精原细胞瘤8例。精原细胞瘤(6例)和非精原细胞瘤(8例)大约各一半。病人接受手术、放疗及化疗的综合治疗。精原细胞瘤生存时间优于非精原细胞瘤 (p=0.015)。接受手术患者生存时间不及未手术患者不同的病种应分开叙述(p=0.023)。放化疗对生存无明显影响(p=0.073及0.564)。 结论 纵隔原发恶性GCT是一类少见的疾病。精原细胞瘤生存优于非精原细胞瘤。手术对纵隔原发恶性GCT的价值仍难以断定，需要仔细评估病的具体情况。放化疗综合治疗应当是此类病人的主要治疗模式。生殖细胞瘤(Germ Cell Tumor, GCT)是一类来源于
3、生殖细胞的恶性肿瘤，病理类型复杂，构成多样，多原发于性腺(男性睾丸或女性卵巢)。此外GCT也可原发于性腺以外其他器官或组织。临床工作也可遇到原发于纵隔的生殖细胞瘤，发生率低1。对于此类原发于纵隔的生殖细胞瘤，临床特征及生物学行为认识了解较少，文献也较少涉及。为讨论此类肿瘤，本文回顾性分析了我院近5年(2008-2013年)收治原发灶于纵隔经病理核实为GCT的患者资料，对纵隔原发GCT的临床特征及治疗预后总结如下。材料与方法临床资料 经我院病理数据库搜索关键词“生殖细胞瘤”，检索得到病理诊断为GCT病人。经住院号检索医院HIS电子病历系统，人工筛选纵隔原发GCT(经主治医生临床判断)，且病理类型
4、为恶性GCT的病例，采集病人临床资料及治疗情况资料。治疗情况因为纵隔生殖细胞瘤直到目前仍无相应的治疗指南和共识，无标准治疗。因而由主治医生根据病人的情况，决定治疗方式(这种说法不科学，治疗应该是有相应的指南的。手术、化疗、放疗及射频消融术)，或综合治疗。手术方式包括开胸根治性切除、胸腔镜下切除肿瘤术及开胸术中射频消融术。化疗方案包括则采用EP方案(足叶乙苷 100 mg d1-5联合+顺铂25 mg/m2 d1-3)、或及BEP方案(博来霉素 30 mg d1+足叶乙苷 100 mg d1-5+顺铂 25 mg/m2 d1-3)方案。疗效判断资料欠详尽所有病人的治疗客观疗效由主治医生按照实体瘤
5、疗效评价标准 (RECIST 1.1)进行判断2(Eur J Cancer 2009 45 228)，分为完全缓解(complete response, CR)、部分缓解(partial response, PR)、稳定(stable disease, SD)和进展(progression disease, PD)。版本，参考文献由电话随访了解病人生存情况，如病人已经死亡，则记录病人死亡时间。对不能明确死亡时间的病人，则联系我市公安系统，取得其死亡时间。统计分析所有统计分析均采用SPSS 软件(版本11.5，IBM公司)进行。计数资料比较采用Fishers精确概率法检验，以 Kaplan-Me
6、ier进行生存分析，多因素分析采用cox 回归模型。以P 302 (14.3)病理 精原细胞瘤6 (42.9) 非精原细胞瘤8 (57.1)AFP 正常4 (28.6) 升高10(71.4)b-HCG 正常4 (28.6) 升高10(71.4)化疗 是10(71.4) 否4 (28.6)手术 是8 (57.1) 否6 (42.9)放疗 是7 (50) 否7 (50)表1 纳入病人的临床病理特征。诊疗情况由于本病无相应的治疗指南及共识，所有本组病人治疗均由经治医生决定。治疗情况高度个体化。6例纵隔原发精原细胞瘤，其中1例行手术切除，另5例患者均接受放化疗。化疗方案均选用BEP方案， 4例患者化疗
7、后行放疗（50GY/25f）；1例患者仅接受化疗。8例纵隔原发性非精原细胞瘤， 1例行6个周期BEP方案化疗联合胸部放疗56GY/25f。7例接受手术治疗，2例接受单纯手术治疗， 有3例接受术后辅助化疗，2例接受术后辅助放疗。治疗原则，依据？预后随访至2015年 08月31日止。1例患者失访(经最大努力仍未不能取得联系)到。需用医学文献写作语言 余下13例患者中位生存时间36.0月(范围2-69月)。纵隔原发精原细胞瘤生存时间优于非精原细胞瘤组(中位OS未达到和18.0月，95% CI: 6.30-29.70月，p=0.015)。因为本组病人样本量较小，后续分析进行组间合并，不再区分具体病理类
8、型及临床分期。接受手术患者生存时间不及未手术患者(中位OS 18.0月，95% CI: 4.14-31.86月和未达到，p=0.023)，但接受过放疗患者生存较未接受放疗患者占优，但未达到统计学意义(中位OS未达到和18.0月，95% CI: 1.20-34.80月，p=0.073)。但是否接受化疗则对生存无明显影响(中位OS 未达到和18.0月，95% CI: 0.01-43.48月，p=0.564，图12)。图1 2 纵隔恶性GCT各亚组患者的生存。各肿瘤的期别，具体临床病理特征不一致，如何做放化疗和手术疗效的比较？因为本研究纳入病例较少。后续再进行分组分析很困难。因而研究进行了合并分析。
9、后续分析结果发现是否手术或放疗对生存影响极大，因而认为结论仍有一定参考意义。讨论纵隔原发恶性GCT发病率低，多见于青年男性，以前纵隔肿块起病3；本研究中，男性13例，女性1例，均以前纵隔肿块为主，纵隔原发恶性GCT占同期GCT的0.98，纵隔原发GCT的9.2%。纵隔原发恶性GCT中，以非精原细胞瘤为主。Bokemeyer等4回顾了欧美11个中心20年341例纵隔原发恶性GCT患者，其中非精原细胞肿瘤占85.0%4，国内3报道为82.8%5。本组纵隔原发非精原细胞瘤占57.1%，与以上报道类似但较低，可能与研究样本量较小相关。GCT病理分型复杂，类型烦多，病理诊断困难。本研究中6例纵隔原发精原
10、细胞肿瘤，病理报告精原细胞肿瘤的有3例。另外3例病理报告GCT，经与病理医生反复沟通，确认病理类型为精原细胞瘤。而非精原细胞瘤成份更为复杂，本研究中8例纵隔原发非精原细胞瘤，绝大部份为复合成份。其原因仍不明确，可能与非精原细胞瘤恶性转化过程中伴有复杂的细胞异常分化相关。本研究中纵隔原发精原细胞瘤生存明显优于非精原细胞瘤组，中位OS分别为未达到和18.0月(p=0.015)。其他研究也有类似报道26。本研究显示纵隔原发恶性GCT接受手术治疗的生存时间较未接受手术治疗差(p=0.016)。王佳蕾等总结32例纵隔原发恶性GCT，其结果也表明手术对此类病人并无获益67，究其原因，这可能与肿块较大，手术
11、切除范围广，导致术后恢复困难相关；对于肿块巨大，不宜盲目扩大手术范围，手术切除难度高的患者建议选择放化疗综合治疗手段可以为患者带来更好的获益。单纯放疗对纵隔原发恶性GCT疗效不佳，此类病人常伴有远处转移58。近来发现以顺铂为基础的化疗可能提高纵隔原发恶性GCT性的生存，特别非精原细胞瘤病人的长期生存49。因而近来对此类病人的治疗多选择综合治疗模式。本研究纳入的病人也是以综合治疗为主，与现在肿瘤界治疗发展趋势相一致。同时本研究发现，化疗与治疗的预后并无明显相关。接受放疗的病人生存时间有延长的趋势。考虑到本研究病人例数较少，分期不一致，治疗情况差别大，这一结论仍需谨慎。综上，纵隔原发恶性GCT是一
12、类少见的疾病，在全身GCT中极少。其病理类型复杂。精原细胞瘤生存优于非精原细胞瘤。手术对纵隔原发恶性GCT的价值仍难以断定，需要仔细评估病人的具体情况。放化疗综合治疗应当是此类病人的主要治疗模式。本研究为单中心回顾性分析，病例数较少，偏倚在所难免，所有结果的解释都应慎重。本研究有助于进行深入了解纵隔原发恶性GCT的临床特征及预后，有必要开展前瞻性临床试验研究本病的治疗及预后。参考文献：著录格式不规范。 参考文献偏少且陈旧，应以近5年的为主。1 Hainsworth JDDiagnosis，staging，and clinical characteristics of the patient w
13、ith rnediastinal germ cell carcinomaChest Surg Clin N Am，2002，12：665-672。2Nichols CR Mediastinal germ cell tumors 1992 3 周建凤，白春梅，杨堤，陈书长，原发性纵隔恶性生殖细胞肿瘤的临床和预后分析；中华肿瘤杂志 临床研究 2007年7月第29卷第7期。 4Bokemeyer C，Nichols CR，Droz JP，et al.Extragonada gerrn cell tumors of the mediastinum and retroperitoneum：results from an intemational analysis.J Clin Oncol，2002，20:1864-1873.orth JDDiagnosis，staging，and clinical characteristics of the patient with rnediastinal germ cell carcinomaChest Surg Clin N Am，2002，12：665-672。2 Eur J Cancer 2009 45 2283 周建凤，白春梅，杨堤，陈书长，原发性纵隔恶性生殖
