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1、目 录1. 患者身份识别制度2. “腕带”识别标识管理制度3. 关键流程转科交接登记制度4. 手术患者确认制度5. 手术安全核查制度6. 手术部位识别标示制度7. 术前评估及术后护理制度8. 危急值报告制度9. 压疮防范、评估、报告制度10. 压疮诊疗及护理规范11. 各类导管管路滑脱防范、评估、报告制度12. 患者坠床/跌倒的工作流程及报告制度患者身份识别制度1. 通过严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2. 每位入院病人到达病区时，护士必须核对病人信息是否与身份证或医保卡符合。3. 患者入院必须建立床头卡信息，床头卡信息（床号、姓名、
2、年龄、住院号）或病史信息作为诊疗操作前识别患者的方法（方法一：视觉识别）；在给清醒患者执行诊疗操作前，必须询问患者姓名，并要求患者表述自己身份（方法二：语音识别）。4. 监护室、手术、急救抢救、留观患者、儿童、不同语种交流障碍患者等必须使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的方法（方法三：腕带识别）。5. 在工作中应至少同时使用两种（方法一、二或三）患者识别方法，准确识别患者。6. 在实施各种高危或有创操作（如PICC、特殊药液的滴眼等）前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，保障每位患者的安全。7. 在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。 “
3、腕带”识别标识管理制度使用对象：重症监护病房、手术、急救抢救、留观患者；交流障碍、昏迷、神志不清、不能对答无自主能力的重症患者；儿童。腕带种类：蓝色、红两种。蓝色：手术患者；红色：其他患者操作程序：1. 由当班护士负责填写患者信息，须双人核对无误并在腕带反面签字（若一人当班者需与医生核对后）后，方可佩戴在患者右手腕上（特殊情况佩戴在左手腕或脚踝处）。2. 按栏目填写腕带信息，字迹清楚可辨，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、血型、住院号、过敏史，手术病人增加手术方式。患者转床、转室、转科后由变更科室重新填写腕带信息，经双人核对，确保信息准确。管理流程：1. 腕带一次性，不得重复使用。2. 腕
4、带松紧适宜，佩戴后应观察佩局部的皮肤情况、手部血运情况。3. 腕带作为医务人员在各项诊疗操作前后辨别患者的一种手段，在对患者实施诊治过程中都要严格执行查对制度，确保患者安全，减少不良后果，杜绝差错事故的发生。关键流程转科交接登记制度1. 关键流程：是指危重患者、大手术等患者在急诊室与病房、手术室与病房、手术室与ICU、急诊与ICU、科与科之间等转运流程。2. 在转运前，相应科室护士应采用正确识别患者身份的措施，应至少同时使用两种（视觉识别,语音识别,腕带识别）患者识别方法，准确识别患者。3. 按照交接班制度做好交接班，确保患者在转运中的安全，使患者接受连续性的观察护理。4. 转运时，必须由护士
5、与运送人员一同护送病人出科，如病情危重，必须有医生陪同。如有意外，途经科室必须积极配合抢救。5. 根据转科医嘱，评估患者，填写病人转运交接表，电话通知使用转入科室，手术病人转运记录于手术病人转运交接表。6. 保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准备应急物品及药品。7. 转入科室在接到患者转科通知后，护士立即准备备用床及必需物品。8. 患者入科时，护士主动迎接并妥善安置患者,9. 认真评估患者，转出、转入双方必须做到五交清：患者档案资料要交清；患者生命体征要交清；患者身上各种导管要交清；患者使用的各种仪器要交清；患者皮肤情况要交清。据实填写病人转运交接表，并通知医生诊治患者。1
6、0. 转入科测量转入患者的生命体征并记录。转出科室护士回科后注销病人的相关信息，做好床单位的终末处理危重及大手术院内转运护理安全管理流程风险评估（坠床、导管等）病情评估（生命体征）转运前的评估主管医生确定同意转运后，护士填写病人转运记录表/手术病人转运交接表通知转入科室转运前的风险告知尽量缩短途中时间联系电梯告知运输中注意点，加床档或用约束带防坠床选择合适的运送工具根据病情物，如备氧气枕，简易呼吸器，急救箱等备齐途中所需急救物品如清除呼吸道分泌物，氧气吸入，保持静脉通路的通畅，情绪安抚等预处理医护人员护送发生意外，就地抢救无意外，安全转入相应病房呼叫医生生通知医生责任护士或值班护士接病人姓名、
7、床号、腕带病情允许，转至急诊或就近病房抢救双核对躁动者，正确使用约束带并加用床档安置病人病情稳定，转至相应病房继续抢救病情、意识、生命体征、输液、导管、皮肤、物品 执行床边交班按危重病人护理质量要求落实各项措施记录于病人转运记录单/手术病人转运交接表书写抢救记录手术患者确认制度1. 护士接到手术医嘱，。即填写三单、腕带并进行核对。三单（手术通知单、手术病人转运交接表、手术病人护理记录单）。六核对（三单、腕带、医嘱单并到病人床边进行核对床号、姓名、手术部位、手术方式等信息）。2. 手术室接到计划手术通知单，护士术前一天访视病人，进行六核对，并记录。急诊手术病人按六核对给予确认。3. 手术室接病人
8、时，病房护士与手术室工勤人员交接，病房护士签名确认。4. 手术室护士在手术室门口根据手术顺序单正确无误地核对病人姓名、床号、手术名称、手术部位，腕带，清点所带物品，将病人置于指定手术台上并签名。5. 手术室巡回护士，根据病史首页、医嘱、三单、腕带认真核对病人姓名、床号、住院号、手术名称、手术部位，清点所带物品。6. 手术前洗手护士与巡回护士、手术医生再次核对病人姓名、手术名称、手术部位正确无误签名确认方能进行手术。手术安全核查制度一、 总则1、 为了杜绝手术病人、手术部位、手术种类和方式以及手术程序等方面的错误，本院实行手术安全核查制度。2、 在术前讨论完成并开出手术审批单后，必须由经治医师再
9、次核查病人的身份、诊断和拟进行的手术，并确认已经获得该病人的病历信息、相关检验病理及影像学检查资料、病人的知情同意书等有关资料。3、 手术患者均应佩戴腕带以便核查。二、 手术部位标记（详见手术部位识别标示制度）三、 手术安全核查的定义具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，必须在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。四、 手术安全核查的内容及流程1、麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌
10、药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。五、 手术安全核查的步骤必须按照以下步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。1. 手术安全核查由手术医生主持。2. 手术医生读出核查内容，麻醉医生、手术
11、室护士等参加手术人员，确认手术医生所读信息正确的，应当口头表示“对”。任何人如对任何一点信息有任何疑问，应当立即当场提出疑问。此时所有人员应重新对所有信息进行核实。3. 手术安全核查中，所有人员之间的交流应当用口头语言交流，包括确认信息正确和提出疑问，不能用“默认”、点头或摇头、打手势等方式代替。4. 执行手术安全核查程序后，三方分别在手术安全核查表上签名确认。5. 手术安全核查不能代替麻醉医生、护士等单独进行的核实工作。相关人员应按照有关规定进行各自职责范围内的独立核实工作。6. 在麻醉前，若病人对其身份、手术名称、手术部位等提出疑问，所有人员应当特别加以重视，对其进行核实。经核实确认无误的
12、，应当与病人进行交流，消除其疑虑。7. 未进行手术安全核查，不得进行手术，所有参加手术人员有权拒绝进行手术。8. 术中用药、输血的核查：由麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。手术部位识别标示制度1. 对于涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，术前要进行手术部位的识别标示。2. 手术部位识别标示由手术主刀医生或其指定的参加手术医生和病区护士共同执行。3. 手术部位识别标示在手术前一天进行，急诊手术可在手术当天进手术室前进行。使用不易褪色的黑色记号笔标出手术部位或切口。眼部手术使用新洁尔灭酊溶液外涂眼周皮肤做标识，标识完毕
13、后用消毒纱布覆盖于术眼。4. 手术部位识别标示，应让病人或家属参与，使其了解将进行的手术名称和手术部位，并由其证实病人身份、手术及手术部位标记正确。5. 手术部位识别标示完成后，医生、护士及患者（或受托人）在手术部位标记确认单上签字。术前评估及术后护理制度一、术前护理评估1、病房责任护士确认有效手术医嘱，了解手术名称及方式，核对姓名、手术名称、部位等。保障患者围手术期安全。2、评估患者全身情况。协助做好各项检查，了解患者重要脏器功能和全身营养状况，提高患者对手术的耐受能力，患者有特殊情况及时与医生联系。掌握患者心理变化，针对性地给予患者有效的心理支持。3、做好术前相关知识宣教，指导患者练习有效
14、咳嗽、深呼吸、床上大小便、手术配合等方法。使患者、家属对有关手术知识有所了解。4、做好术前准备工作：包括腕带，手术区皮肤准备、备血、皮试及胃肠道准备等，必要时按医嘱进行灌肠、导尿等术前特殊准备。评估患者及其家属对手术前、中、后相关知识的掌握程度。5、手术前评估患者的睡眠、生命体征、月经情况，如有异常及时汇报医生。检查各项准备工作是否落实，取下假牙、贵重物品等并妥善保管，协助更换手术衣裤，嘱患者排尽尿液，按医嘱给予术前用药，随带病历和术中用物送患者入手术室。二、术后护理支持服务1、手术室护士与病区护士做好患者术后情况交接并记录签名，三天内落实术后访视。2、病区护士到床边接收安置术后患者，落实防导
15、管滑脱，防压疮等各项护理安全措施，密切观察生命体征变化并做好记录。3、落实患者饮食、体位、切口、导管、心理、宣教等术后支持工作。危急值报告制度为了确保危急重症患者检查迅速、准确，报告及时反馈给临床，最大限度地节省抢救时间，确保医疗安全，我院建立危急值报告制度。1. 标本在采集、储存、运送、交接、处理过程中必须及时、迅速、认真落实。 2. 危急值报告流程：（1） 审核确定检查结果无误，操作者应及时与临床联系（属门急诊病人的立即电话通知开单医师，属病区病人的立即电话通知该病区护士），必要时向上级医师或科主任汇报。（2） 电话接听者应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并在“危急值登记本”上做好记录。记录内容包括接听日期、接到报告时间、病人姓名、科室、病
