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1、编号： 养老机构服务合同甲 方： 乙 方： 签订日期： 年月日说明1. 本合同文本为示范文本，由中华人民共和国民政部、中华人民共和国国家工 商行政管理总局共同制定。 各地可在有关法律法规、 规定的范围内， 结合实际情 况调整合同相应内容。2. 养老机构应当就合同重大事项对老年人及其家属或其他付款人、保证人、联 系人等尽到提示义务。 老年人及其家属或其他付款人、 保证人、 联系人等应当审 慎签订合同， 在签订本合同前， 要仔细阅读合同条款， 特别是审阅其中具有选择 性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险。3. 本合同文本 “” 中选择内容、空格部位填写内容及其他需要删除或添加的 内容，双方
2、当事人应当协商确定。“”中选择内容，以划方式选定；对于实 际情况未发生或双方当事人不作约定时，应当在空格部位打 X，以示删除。4. 在签订本合同时，当事人应根据老年人的民事行为能力、付款义务人、保证 人、联系人的不同情况，将 “专用条款 ”增加或替用至 “通用条款 ” 中。5. 养老机构、老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等可以针对本合 同文本中没有约定或者约定不明确的内容， 根据养老服务的具体情况在相关条款 后的空白行中进行补充约定，也可以另行签订补充协议。6. 当事人可以根据实际情况决定本合同原件的份数， 并在签订合同时认真核对， 以确保各份合同内容一致； 在任何情况下，当事人都应
3、当至少持有一份合同原件。甲方（养老机构）：法定代表 人：职务：住所：邮政编码：联系电话：电子邮箱：乙方（入住老年人）姓名：性别：年龄：居民身份证号：家庭住址：联系电话：电子邮箱：乙方监护人（属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认）名：与乙方关系：居民身份号码：家庭住址：联系电话：电子邮箱：丙方丙方作为入住老人的：其付款义务人连带责任保证人联系人代理人他丙方为个人的：姓名：与乙方关系：居民身份号码：联系电话：经常居住地地址：通讯地址：邮政编码：工作单位：电子邮箱：丙方为单位的：单位名称：法定代表人（或负责人）：通讯地址：邮政编码：联系人：联系电话：传真号码：电子邮箱:
4、通用条款鉴于：1. 甲方是依法成立的养老机构，能够提供个人生活照料、康复护理、精神慰藉、 文化娱乐等养老服务；2. 乙方或乙方监护人经实地考察甲方，自愿入住甲方（养老机构名称） ，接受甲方提供的专业养老服务，并向甲方支付相应费用；3. 乙方或乙方监护人授权丙方作为乙方在紧急情况下的代理人、联系人，代为处理乙方或乙方监护人在本合同项下的相关事务，丙方同意接受乙方或乙方监护人授权。为了营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人 “老有所养、老有所乐”的 需要，切实保障老年人的合法权益，同时明确各自的权利义务，甲、乙、丙三方 依据中华人民共和国合同法 中华人民共和国老年人权益保障法养老机构管理办法等
5、法律规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就甲方向乙方 提供养老服务事宜，自愿达成以下合同条款，供各方遵照履行。第一条 服务地点及服务设施1.1甲方提供养老服务的地点为： （写明养老机构的具体门牌号）。1.2乙方或乙方监护人选择入住的房间类型为（在以下几种情况中选择一种）：?单间 双人间 三人间 多人间（四人以上，含四人） 其他 。1.3乙方或乙方监护人选择的具体房间为： 。乙方或乙方监护人基于正当理由要求调整房间的， 甲方在条件许可的范围内应尽 量满足。涉及房间变化，需要相应调整费用的，还应由各方协商一致书面确认后 同时调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍依本合同约定房间履行。1.4甲方
6、提供的服务设施除了住宿的房屋， 还包括房间内设施及公共设施，具体 明细见本合同附件设施设备清单。第二条服务内容2.1根据乙方提供的体检报告（见本合同附件）及甲方对乙方进行护理等级的评价，经甲方与乙方或乙方监护人、 丙方商定，甲方向乙方提供的护理等级和 服务项目详见本合同附件护理等级与服务项目。2.2在本合同履行过程中，乙方或乙方监护人如果选择护理等级与服务项目 以外的其他服务项目，经甲、乙（乙方监护人）、丙三方协商一致后另行签署书 面补充协议确定。2.3甲方向乙方提供的服务应当符合国家强制性标准， 并积极适用行业或地方标 准。第三条 收费标准及费用的支付3.1养老服务费用3.1.1甲方提供的各种服务项目的收费标准和收费依据应以 方式进行公示，并作为本合同附件。3.1.2根据本合同第一条、第二条乙方所选择的房间及服务项目， 乙方入住甲方 的养老服务费为每月元，其中包
