《医院二甲评审(医务科)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院二甲评审(医务科)（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院二甲评审(医务科）医院评审医务处有关工作内容概要1、123.1将推动规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改善的重点项目。有专门部门和人员对诊断规范、临床途径和单病种管理的执行状况定期检查分析，及时反馈，改善。、1.2.提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊断等待时间和住院天数。有调研、有具体实行措施。、12.61控制公立医院特需服务规模。4、2.41完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和原则，改善服务流程,以便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的解决制度与流程，并告知患者因素和解决方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。5、2.31加
2、强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与有关信息，为患者提供持续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并贯彻,保障诊断的持续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。6、有出院患者健康教育有关制度并贯彻。2.有出院患者随访、预约管理有关制度并贯彻。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。7、6患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有有关制度保证医务人员履行告知义务。（）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。8、262.1向患者或其近亲属、授权委托人阐明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其
3、批准，阐明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。9、2.631对医务人员进行知情批准和告知方面的培训，对实行手术、麻醉、高危诊断操作、特殊诊断（如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药物、耗材等时应履行书面知情批准手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。 0、2.6.51保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信奉。有监管状况分析评价，有整治措施与持续改善。（精文办)11、27.1对员工进行纠纷防备及的专门培训，有记录。有培训效果评价。 12、1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、
4、检查、总结、反馈,有改善措施。 13、32.1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。信息系统能自动辨认、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。14、3.1有手术患者术前准备的有关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。15、3.32有手术部位辨认标示有关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。16、33有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。7、.执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督
5、导、检查、总结、反馈,有改善措施。8、3.5.1执行特殊药物管理,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。9、35.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改善措施。20、3.6根据医院实际状况拟定“危急值”项目,建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期（每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。21、.62.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）2、311有积极报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（)并建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，有培训，对医疗安全(不良）事件有分析，采
6、用防备措施。23、9.21建立有医务人员积极报告的鼓励机制,鼓励措施有效执行。24、39.定期分析医疗安全信息，运用信息资源改善医疗安全管理。对改善措施的执行状况进行评估。25、3.0. 针对患者疾病诊断，患者积极参与医疗安全管理。特别是患者在接受介入或手术等有创诊断前、或使用药物治疗前、或输液输血前,有具体措施与流程。职能部门对患者参与医疗安全活动有监管，有定期的检查、总结、反馈，并提出整治措施，有持续改善。26、11.2职能部门履行指引、检查、考核、评价和监督职能。根据医院总体目的，制定并实行相应的质量与安全管理工作筹划与考核方案。对重点部门、核心环节和单薄环节进行定期检查与评估。定期分析
7、医疗质量评价工作的成果。有履行指引、检查、考核的工作记录。有多部门质量管理协调机制。27、1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一负责人，负责组织贯彻质量与安全管理及持续改善有关任务。28、4.12.2医院质量与安全管理委员会及各质量有关委员会会议记录。9、4.2.1.1有医疗质量管理和持续改善实行方案及相配套制度、考核原则、考核措施、质量指标、持续改善措施。、4.2有医疗质量核心环节、重点部门管理原则与措施。主管部门履行监管职责,对各项管理原则与措施的贯彻状况有定期检查、分析、反馈,有改善措施。 3、42.2.根据法律法规、规章规范以及有关原则,结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管
8、理规章制度,并及时更新，切实保证医疗质量。32、4.2.2.执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训,有主管职能部门监管。院科两级对制度的执行状况有督导检查与整治措施。33、42.2.有临床技术操作规范和临床诊断指南。对规范、指南的执行状况有督导检查与整治措施。3、4.231有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、规定、重点和培训筹划。3、4.4.1有医疗风险管理方案。针对重要风险制定相应的制度、流程、预案或规范,并严格贯彻,对医疗风险的防备流程执行状况有检查、反馈、改善措施。建立跨部门的协调与讨论机制。6、424.2贯彻患
9、者安全目的。医院及科室将实行“患者安全目的”作为推动患者安全管理的基本任务,有培训,有考核,主管部门对患者安全目的贯彻状况进行检查、分析、反馈,有改善措施。、4.2.4开展防备医疗风险保证患者安全的有关知识、技能的教育与培训，有针对医疗风险防备的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的筹划并实行。有对培训效果进行追踪与评价，有持续改善。38、42.5.2科室质量与安全管理小构成员，具有有关质量管理技能，开展质量管理工作。39、42.6.有全员质量与安全教育和培训。40、47.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,合理使用抗生素和其她药物、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手
10、术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等,为制定质量管理持续改善的目的与评价改善的效果提供根据。41、4.3医疗技术管理。42、4.4临床途径与单病种质量管理与持续改善。3、4511有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少涉及：患者病情评估的重点范畴、评估人及资质、评估原则与内容、时限规定、记录文献格式等，并有培训。4、4.5.1有合用的临床诊断指南、疾病诊断规范和药物临床应用指南等，用于指引医师的诊断活动,有培训，主管部门履行监督职责,评价重点病种参照本原则第七章所列的“住院重点疾病”。5、4.5.2.根据病情，选择合适的临床检
11、查。临床检查合适性有定期分析和评价,有持续改善。46、52规范使用与管理抗菌药物。47、.（5、)规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。4、52.7开展单病种过程质量管理,主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊断质量。49、45.对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实行多学科综合诊断，为患者制定最佳的住院诊断筹划/方案。科室医师分级管理，职责明确,诊断规范。50、4.2每一位住院患者均有合适的诊断筹划,由高档职称医师负责评价与核准。2.有院科两级的质量监督管理制度,对存在问题及时反馈。51、4.5.1有院内会诊管理制度与流程。
12、重症与疑难患者实行多学科联合会诊。主管职能部门履行监管职责。对会诊有关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈,并提出整治建议。5、.5.42有医师外出会诊管理制度与流程,主管部门对外派医师会诊制度贯彻状况监督管理。3、4.1制定与更新医院临床诊断工作的指南/规范。5、4.552用新制定与更新后的临床诊断工作指南规范培训有关人员，并在临床诊断工作遵循执行。55、4.561医院对患者的出院指引与随访有明确的制度与规定。主管部门对出院指引及随访工作贯彻状况有总结及评价,有改善措施。56、4.562对特定患者采用多种形式定期随访。57、4.5.3出院患者有出院小结，重要内容记录完
13、整，与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作贯彻状况有总结及评价,有改善措施。58、4.7由科主任、护士长与具有资质的人员构成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理,有质量与安全管理小组工作职责、工作筹划和工作记录,有合用的各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程、诊断规范，进行质量与安全管理培训与教育。主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析和反馈。 59、.5.医院对科室有明确的质量与安全指标，涉及:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一种月内再住院、非预期手术例数等;患者安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标。医院与科室定期评价,
14、有持续改善的效果。60、.573根据病历书写基本规范,对住院病历质量实行监控与评价。病历书写为临床医师“三基”训练重要内容之一。61、4.5.7.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的规定。（）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等待时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查成果、术前准备等）。有提高医院信息化建设，合理配备和运用既有医疗资源的措施。应用“临床途径”缩短患者平均住院日。62、.5对提供新生儿住院诊断的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南(试行）的规定,建立符合规范的新生儿病室。6、4.1.有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文献，主管部门履行监管职责,根据监管状况,对授权
15、状况实行动态管理。64、4.61.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。公开手术医师权限，并及时更新。65、6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度，主管部门对制度贯彻状况定期检查，并有分析、反馈和整治措施。6、4.2.2根据临床诊断、病情评估的成果与术前讨论，制定手术治疗筹划或方案。主管部门对制度贯彻状况定期检查,并有分析、反馈和整治措施。7、4.63.1在患者手术前履行知情批准。有贯彻患者知情批准管理的有关制度与程序，涉及手术方案利弊、使用耗材、用血、根据病理成果调节手术方案等，主管部门对制度贯彻状况定期检查，并有分析、反馈和整治措施。68、46.有重大手术(涉及急诊状况下）报告审批管理的制度与流程,有关人员培训，主管部门履行监管职责，必要时参与术前讨论。9、46.42有急诊手术管理的有关制度与流程,有关人员培训,多部门协调机制有效,主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整治措施。、461有手术避免性抗菌药物临床应用的制度。对有关人员进行培训。主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和
