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1、 近几十年来，世界上有不少国家肺癌发病率和死亡率均有增长，有些工业发达的国家肺癌的死亡率增长更高。问题1：有人认为这种增加不一定是真的增加，而是老年人口增加或诊断技术标准有所改进所致，你将如何解决这一问题呢？你能完全摒除这种可能性吗？ 许多学者针对肺癌死亡率升高的原因进行了多方面的研究，认为与吸烟、吸入污染的空气以及职业性因子有关。问题2：请考虑如何区分以上因素对肺癌的作用。作者针对上述问题，用病例一对照研究方法研究了吸烟与肺癌的关系，现将其方法、设计及结果综述如下。（一）调查研究方法： 首先选定病例组，病人要诊断明确有代表性，要设立相应对照组。在病例与对照组中用同样的方法回顾有无暴露于某因素
2、，以及暴露的程度，然后进行统计处理，以提供可疑病因与疾病联系的线索，从结果探索可能的病因。1. 选定病人，作者在20家医院选了确诊肺癌的病人。问题3：请考虑这样做的意义。在病人入院时即通知派专职调查员前往访视病人，并进行调查。2. 选择对照，选择同时入同一医院的，非肺癌病人作为对照。问题4：请考虑此项工作的必要性。 对照者的年龄应与病人在相同的年龄组内（上下在5岁之内），性别与肺癌患者相同。一个病人配一个对照。注意不将病因可能相同的疾病作为对照，作者还选择胃癌、肠癌、肝癌等病人作为对照。问题5：请考虑这样做的意义。3. 确定研究的病因，拟定调查表：在确定吸烟与肺癌关系时，可能因吸烟习惯有改变而
3、发生困难，如吸烟少的可以变成重度吸烟者，而重度吸烟者又可以减少吸烟或戒烟后可再度吸烟等。问题6：请拟订一份调查表。 什么叫做一个吸烟者，必须有个定义。作者所下的定义是：每天（或曾经）吸烟一支以上人，不够此标准的人不当作吸烟者计。为测验病人回答的可靠性，作者曾随机调查了50个病人（肺癌患者），问了吸烟史两次，期间相隔6个月，比较两次回答的吸烟量（表1），即可知道答案的可靠程度。表1 两次随访调查结果第一次访问各种吸烟量（支）第二次访问各种吸烟量（支）0151525 50+合计081914155113317154911425130450 +101合计8618135050 4. 调查询问，收集资料：
4、在调查研究期间（1948年4月一1949年8月）共有肺癌病例1347例。150例75岁以上病例不作为调查对象（因恐得不到可靠的调查资料）。另又80例诊断后未予调查。另有408例因故未能进行调查（主要原因为接到通知后耽搁了）。实际上经过调查的肺癌病例有 709名，另有同等人数的对照病人。在资料分析之前测定两组的均衡性，见表2。结果表明肺癌组与对照组在性别和年龄上完全相同，经济状况差别不大（21.61，df2，0.30P0.50）。住址之差异较大（231.49，df5，P0.001）。但这项差别尚不足以破坏研究所得的结论。 问题7：本文资料可靠性，均衡性如何？表2 肺癌病人和对照病人的均衡性年龄肺
5、癌病人对照病人经济状况肺癌病例对照者男女男女甲等7787252121乙等388396306060丙等18416635183183合计64964940364364居住地区4587108710市1区330377501301113011市2区2032315514591459市3区23166010991099近郊区955465889899远郊区43277074284274外区154合计6496064960合计709709（二）结果与分析1. 病例组和对照组吸烟习惯和肺癌的关系：男性肺癌病人不吸烟者为0.3%，对照组不吸烟者为4.2%（P0.0000064），女性肺癌不吸烟者为31.7%，对照组为53.
6、3%（P0.02），说明肺癌病人绝大多数都有吸烟习惯，见表3。表3 肺癌病人和对照组病人吸烟与不吸烟的比例分组不吸烟数吸烟数2男肺癌病人649264722.04*对照病人64927622女肺癌病人6019415.76*对照病人603228*：P0.052. 病例组和对照组平均每日吸烟量与肺癌的关系，作者进一步分析两组病人在病前10年内的平均吸烟量，其结果表明，肺癌病人不仅比对照组吸烟的人数多，而多数肺癌病人比各对照组病人吸烟的数量大，见表4。表4 肺癌病人和对照病人在病前10年内平均吸烟量分组每日平均吸烟量（支）2015152550+男肺癌病人2332501961363258.86*对照病人2
7、7552931967113女肺癌病人1971996014.02*对照病人321210600*: P0.053. 病例组与对照组消耗烟叶最大量和消耗总量，回顾性调查分析了男性肺癌病人647例，对照622例，女性肺癌41例，对照28例，肺癌病人消耗烟叶的最大量和消耗总量均大于对照病例（P0.05），见表5，表6。表5 病例组与对照组消耗烟叶最大量分组每日吸烟最大量（支）215152550+男肺癌病人647242081961744523.17*对照病人6223824220111823女肺癌病人41615128012.49*对照病人28129601*:P0.05表6 病例组与对照组消耗烟叶的总量分组吸
8、烟总量（支）236550,000150,000250,0001,000,000男肺癌病人647191451832257530.60*对照病人6223619018217935女肺癌病人41101957014.01*对照病人28195310*:P0.05表7 病例组与对照组开始吸烟年龄、吸烟年数和停止吸烟年数比较始吸年龄肺癌组对照组吸烟年数肺癌组对照组停吸年数肺癌组对照组人数人数人数人数人数人数2054178.648875.11145.1187.7064994.359090.82011817.212919.81021321304.4375.730174.2225.13035151.033852.0
9、1041.3143.540+121140+30243.926240.32059合计688650合计688650合计6886504. 吸纸烟和烟斗与肺癌的关系，作者分析了肺癌吸烟的方式，观察了525个单吸烟斗或单吸纸烟的肺癌患者。其中肺癌病人中5.7是吸烟斗的，94.3是吸纸烟的；在507个非肺癌病人中9.7吸烟斗，90.3吸纸烟，肺癌组吸纸烟的比重较高，0.01P0.02。另外，作者对病例组与对照组开始吸烟年龄、吸烟年数和停止吸烟年数也进行了观察（表7）。肺癌病人看来比对照组开始吸烟稍早，吸烟持续时间较长，而停止吸烟时间比对照组短。经统计学分析，在停止吸烟时间上，病例组和对照组间存在显著性差异
10、。表8 不同来源的对照病人平均每日吸烟量对照来源吸烟量（支）20151525+合计医院通知306(301.8)114(119.0)354(345.2)179(186.1)79(80.0)10322.07调查员选择70(75.2)71(66.0)309(317.8)192(184.9)88(86.0)730括号内数字为理论分布数表9 市区肺癌病人和对照病人在病前平均每月吸烟量分组吸烟量（支）20151525+肺癌组21236272111.68*对照组99501911*:P0.05表10 肺癌病人和误诊肺癌病人平均每日吸烟量吸烟量（支）20151525+合计肺癌病人21(31.7)40(48.0)
11、269(276.0)205(201.0)174(152.7)70929.80*误诊为肺癌的患者35(24.3)25(17.0)83(76.0)50(54.0)16(37.3)209*:P0.05，括号内数字为理论分布数表11 误诊肺癌患者和其他疾病患者平均每日吸烟量吸烟量（支）20151525+合计误诊为肺癌的患者35(36.8)25(20.4)83(82.0)50(48.8)16(20.8)2092.58其他疾病患者(非肺癌）342(340.2)160(164.6)580(581.0)321(322.2)150(145.2)1553括号内数字为理论分布数（三）讨论1. 以上结果可以看出吸烟与
12、肺癌有直接关系似无可疑。但仍可考虑调查的资料有无其他解释。调查的肺癌病人的代表性是否不够，对照组的可比性是否不强？（见表8）调查员可能产生偏差否？表8、表10、表11表明肺癌病人和对照组的吸烟习惯不同不可能由于调查者的偏差所造成。 问题8：本文结果分析有何特点？ 问题9：来自距市中心较远的人在肺癌组较多，这会影响结果吗？ 问题10：调查员可能产生偏差吗？2. 肺癌与吸烟之间确有关系，但不等于吸烟是肺癌的成因。有人辨论说：“肺癌的生成可能是人吸烟的结果，也可能说肺癌和吸烟有一共同原因，因二者都是其果”，当然这些说法部是很容易驳倒的吸烟习惯总是在发病以前形成，故不能说习惯是所患疾病造成的；我们也不能想象，有一个共同原因先造成吸烟习惯后又造成肿瘤。因此，我们的结论吸烟是造成肺癌的一个重要的因素。吸烟的作用随着吸的量而不同。吸量愈大，危险亦愈大。烟草及纸烟消耗量
