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1、抚顺市中心医院评审自查患者十大安全目标考核表科室：评审检查日期:评审 标准评审要点资料查阅3.1.1.【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有 制度规定，且在全院范围内统 实施。门诊就诊与住院患者身份标识制度规 定。完善（）不完善（）【E】符合/ C，并对就诊患者住院病历施彳丁唯标识管 理，如使用医保卡、新型农村合作医疗 卡编号或身份证号码等。在识别患者身份使用条码管理相关制 度规定内容与执行记录； 完善（）不完善（）【A】符合B,并对提高患者身份识别的正确性有改进 方法，如在重点部门（急诊、新生儿、 ICU、产房、手术室）使用条码管理。3.1.2.【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、 发
2、放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确 认的制度、方法和核对程序。核对时应 让患者或其近亲属陈述患者姓名。1诊疗活动中患者身份确认与查对制 度、方法和核对程度方面的规定，重点 查阅标本采集、给药、输血输血或血制 品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的 规定。完善（）不完善（ ）2.至少同时使用两种患者身份识别方 式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、 病历号、床号等（禁止仅以房间或床号 作为识别的唯一依据）。1识别患者身份制度规定。 完善（）不完善（）【B】符合C,并1.各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。1.各有关职能部门职责分工、工作方 案及履行职责实施
3、督导检查纪录（包括 会议纪要、分析报告等）、总结、反馈 和整改意见。完善（）不完善（）【A】符合B并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落 实，持续改进有成效。1.规定期限内质控资料与持续改进工 作证明。 2 .规定期限内不良事件报 告与投诉接待、处理记录。完善（）不完善（）3. 1.3.【C】1患者转科交接时执行身份识别制度 和流程，尤其急诊、病房、手术室、I CU、产房、新生儿室之间的转接。1诊疗活动中患者身份确认与查对制 度、方法和核对程度方面的规定。2.患者转科交接制度中有关时患者身 份识别的规定及流程。完善（）不完善（）2.对重点患者，如产妇、新生儿、手 术、ICU、急诊、无名、儿童、意
4、识不 清、语言交流障碍、镇静期间患者的身 份识别和交接流程有明确的制度规定。1诊疗活动中患者身份确认与查对制 度中有关重点患者（如产妇、新生儿、 手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识 不清、语言交流障碍、镇静期间患者等） 身份识别和交接流程的规定内容。完善（）不完善（）3.对无法进行患者身份确认的无名患 者，有身份标识的方法和核对流程。1 .诊疗活动中患者身份确认与查对制 度中有关无名患者身份标识方法及核 对流程的规定。 2.相关规定实 际执行记录或证明。完善（） 不完善（ ）4对新生儿、意识不清、语言交流障 碍等原因无法向医务人员陈述自己姓 名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓 名。1诊疗活动
5、中患者身份确认与查对制 度中有关对新生儿、意识不清、语言交 流障碍等原因无法向医务人员陈述自 己姓名患者由陪同人员陈述患者姓名 的规定。完善（）不完善（）【E】符合C，并1 科室有转科交接登记。1科室转科交接记录。2 .职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对转科交接病人身份识别 与父接流程的制度规定、督导检查记 录、总结、反馈和整改意见，以及对整 改措施落实的跟踪督导；完善（）不完善（）【A】符合E,并重点部门患者转接时的身份识别制度 落实，持续改进有成效。1.规定期限内质控资料与持续改进工 作证明。 2规定期限内不良事件报 告与投诉接待、处理记录。完善（）
6、不完善（）3.1.4.【C】1对需使用“腕带”作为识别身份标 识的患者和科室有明确制度规定。1.医院及科室患者身份识别制度中有 关使用腕带标识的规定。2至少在重症医学病房仃CU、CCU、 SICU、RICU等）、新生儿科（室）、 手术室使用“腕带”识别患者身份。完善（）不完善（）【B】符合C，并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、 有创诊疗、输液以及意识不清、语言交 流障碍等患者推广使用“腕带”识别 患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对使用腕带识别患者身份 工作的督导检查、总结反馈、改进措施 及落实记录。完善（）不完善（）【A】符合E，并1正
7、确使用“腕带”识别患者身份标 识，持续改进有成效。1正确使用“腕带”识别患者身份标 识持续改进事实与数据证明。完善（）不完善（）2.使用带有可扫描自动识别的条形码 “腕带”识别患者身份。3. 2.1.【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。1.医院工作制度与诊疗规范中有关开 具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。 完善（） 不完善（ ）2医务人员对模糊不清、有疑问的医 嘱,有明确的澄清流程。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检杳、 总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对医嘱开具、模糊医嘱澄 清工作的督导检查、总结反馈、改 进措施及落实记录。完善（）不完善（）【A】符合B，并医嘱、处方合格率三
8、95%。3.2. 2.【C】。1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的 相关制度与流程。1.工作制度中有关紧急抢救情况下使 用口头医嘱的管理与流程规定。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述 确认，双人核查后方可执行。完善（）不完善（）3.下达口头医嘱应及时补记。【E】符合C，并职能部门对上述工作进行督导、检杳、 总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对紧急情况下下达口头医 嘱相关制度与流程落实工作的督导 检查、总结反馈、改进措施及落实 记录。完善（）不完善（ ）【A】符合E,并医嘱制度规范执行，持续改进有成效。1.规定期限内下达口头医嘱相关制度 与流程落实的持续改进实例与数据证 明。完善（） 不完善（
9、 ）3. 2.3.【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括 重要的检查（验）结果等报告的范围。1工作制度中有关临床危急值报告制 度、流程及重要检查（验）结果等报告范 围的规定。2 .危急值报告科室需报告危急值项目名录。2.接获非书面危急值报告者应规范、完 整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无 误后及时向经治或值班医生报告，并做 好记录。完善（）不完善（）3医生接获临床危急值后及时追踪与 处置。1工作制度中有关医生接获临床危急 值后及时追踪与处置的规定。2.危急值报告的规范。完善（）不完善（）【B】符合C，并1.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，
10、有改进措施。1.职能部门对危急值报告制度与处置 流程落实工作的督导检查、总结反馈、 改进措施及落实记录（包括检查方案、 频次、力度、处置速度和改进效果跟进 监督与评价）完善（）不完善（）2.信息系统能自动识别、提示危急值， 检查（验）科室能通过网络及时向临床 科室发出危急值报告，并有醒目的提Z示 01. 工作制度中有关信息系统自动识别、 提示危急值并能通过网络及时向临床 科室发出危急值报告的规定。完善（）不完善（ ）3.3.1【C】1有手术患者术前准备的相关管理制 度。1.工作制度中有关手术患者术前准备 管理的相关制度规定。2.择期手术患者在元成各项术前检查、 病情和风险评估以及履行知情同意手
11、 续后方可下达手术医嘱。1.工作制度中有关择期手术患者须完 成各项术前检查、病情和风险评估以及 履行知情同意手续后方可下达手术医 嘱的规定。完善（）不完善（）【E】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检杳、 总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对手术患者术前准备管理 相关制度规定落实工作的督导检查、总 结反馈、改进措施及执行记录。完善（）不完善（ ）3.3.2.【C】1.有手术部位识别标示相关制度与流 程。1.工作制度中有关手术患者手术部位 识别标示与流程，特别是对涉及有双 狈0、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、 多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧 或部位有规范统的标记（包括标记方 法、
12、标记颜色、标记时机、标记实施者 及患者参与）的规定。完善（）不完善（）2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚 趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的 手术时，对手术侧或部位有规范统的 记。3.对标记方法、标记颜色、标记实施 者及患者参与有统 明确的规定。4患者送达术前准备室或手术室前， 已标记手术部位。【E】符合/ C,并职能部门对上述工作进行督导、检杳、 总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对手术部位识别标示相关 制度与流程落实工作的督导检查、总结 反馈、改进措施及执行记录。完善（） 不完善（ ）3.3. 3.【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制 度与流程。1. 工作制度中有关手术安全核查与手
13、 术风险评估制度与流程的规定,重点查 看“三步安全核查”规定。完善（）不完善（）2.实施“三步安全核查”，并正确记 录。3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、 巡回护士共同遵照“手术风险评估” 制度规定的流程,实施再次核对患者身 份、手术部位、手术名称、麻醉分级等 内容，并正确记录。4 .手术安全核查项目填写完整。【E】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检杳、 总结、反馈，有改进措施。1职能部门对手术安全核查与手术风 险评估制度与流程落实工作的督导检 查、总结反馈、改进措施及执行记录。完善（） 不完善（ ）3. 4.1.【C】1.根据医务人员手卫生规范有手 部卫生管理相关制度和实施规范。1
14、.工作制度中关于按照医务人员手卫 生规范实施手部卫生管理及其规范的 规定。完善（） 不完善（ ）2手卫生设备和设施配置有效、齐全、 使用便捷。【B】符合C,并职能部门有对手卫生设备和手卫生依 从性进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施。1.规定时间内职能部门对全院手消毒 液消耗量（ml /床日）、手卫生依从性 监测、手卫生操作正确性督导、检杳记 录、总结、反馈及改进意见。完善（）不完善（）3.4.2.【C】1对医务人员提供手卫生培训。1.医务人员手卫生培训方案与执行文 档（包括通知、课件、签到表、视频、 照片、总结等）完善（）不完善（）2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、 外科洗手操作规程等）的宣教、图示。1.全院及各科室手卫生宣教资料及图Z示 0完善（）不完善（）3.手术室、新生儿室等重点科室，医 务人员手卫生正确率达100%。【B】符合C，并1.职能部门有
