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1、（承包质报号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。附：单元工程质量评定表。承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（核验意见）监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人 2 份，监理机构、发包人各 1 份。单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月 日年 月日项次工序名称工序质量验收评定等级123456施工单位 自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占%，且主要工序达到等级。单元工程质量等级
2、评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位 复核意见经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占，且主要丄序达到等级。单元工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日单位工程名称工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月曰 年 月曰项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主1砂、石级 配符合设计要求控 项 目2砂、石垫层厚度偏差为15%设计厚 度般 项 目1垫层基面 表面平整度符合设计要求2垫层基面 坡度符合设计要求施工单位 自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 ，且不 合格点不集中分布。工序质量等级评定
3、为：（签字，加盖公章）年月日监理单位 复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %， 且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章）年月日PVC（PE）管道安装工序质量评定表单位工程名称工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月曰年月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主 控 项 目1管材管件原 材料质量全部是招标厂家产品，无招标厂家 以外产品，合格证等证件齐全2管材、管件 规格尺寸及 压力强度符合设计要求3接口质量接口牢固，无漏水现象般 项 目1管材与管 沟中线偏差土 10cm2管道长度50cm施工单位
4、 自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章）年月日监理单位 复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点 的合格率%且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章）年月日注1对关键部位单兀工程和重要隐蔽单兀工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字, 具体要求应满足SL176的规定。注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。管道通水试验评定表单位工程名称工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年 月曰项次检查项
5、 目质量标准检查（测）记 录结论试验 性质试验力（Mpa）试压时间（min）要求标准主 控 项 目11.0MP a以上 的管件 及阀门强度1.5P 并 大于0.410无渗漏21.0MP a以上 的管件 及阀门严密 性1.25P30无渗漏般 项 目1系统管路严密 性1.0P10无渗漏注：P额定工作压力，MpaP=6.0Mpa施工单位 自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章）年月日监理单位 复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，
6、加盖公章）年月日号 编位 单 施期 日 验 试日 月 年径J X9 内Tm 道 m 、丄 /( 管类 种 口 接工大力aa 最压僅 计作(M 设量伽7 i、mz TL /l/L严密性试验方法注水法次 数fl t 也 z( 比间 到川 达的2 吉 t 幺k ZQ一注WW量 1 时水 L 压的 恒水7 量in 水加 惨L Yyq123km)ZQ 量 合 折观 外验 试 S- 强验 试 性 密 严位 理位 单 施员 检 质单位工程名称工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月 日年 月日项次检验项目质量标准检查（测） 记录合格 数合格率主 控 项 目1滑模提升速度控制滑模提升速度由
7、试验确 定，混凝土浇筑连续，不 允许仓面混凝土出现初凝 现象。脱模后无鼓胀及表 面拉裂现象，外观光滑平 整2混凝土振捣有序振捣均匀、密实3施工缝处理按设计要求处理4裂缝无贯穿性裂缝，出现裂 缝按设计要求处理般 项 目1铺筑厚度符合规范要求2面板厚度（mm）符合设计要求。允许偏差-50100mm3混凝土养护符合规范要求施工 单位 自评 意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 ，且不合格点 不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日监理 单位 复核 意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：
8、（签字，加盖公章） 年 月 日单位工程名称工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部 位施工日期年 月 日-年 月日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1砌体材料砖、水泥、砂符合国家 标准；砂浆标号、配合 比符合设计要求2墙体砌筑灰浆饱满，排紧填严，无架空，不得有通缝、对缝、空洞3表面缝宽无宽度在1.2cm以上、 长度在0.5m以上的连 续缝4预埋金属构件符合设计要求般 项 目1壁厚度允许偏差为设计厚度的10%2平整度2m靠尺检测凹凸不超过2 cm施工单位 自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖
9、公章）年 月 日监理单位 复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐 项检验点的合格率，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章）年 月 日单位工程名称工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月 日年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记 录合格数合格率主 控 项 目1抹面砂浆单独拌制，砂浆质量符合规定2砂浆用原材料符合规范规定，砂子、水泥、防水剂按设 计要求的使用3基面清洗基面处理经验收合格，砌面、砌干净无泥 污及灰渣等，基面保持湿润4批浆分层批浆，间隔时间符合要求，各层牢固 密实，无空鼓、起泡及裂缝，表面及时收
10、浆压抹般 项 目1外观表面平整光洁，线角直顺2抹面平整度合格W3mm或4mm总检测数中有大于等于70%测点符合质量要求优良W2mm或3mm总检测数中有大于等于90%测点符合质量要求3砂浆填 充压实合格分次填充、压实、密实度符合要求。检测 点数中大于等于70%测点符合质量要求。优良分次填充、压实、密实度符合要求。检测 点数中大于等于90%测点符合质量要求。4抹面厚度符合设计要求5表面养护按规定时间（1421）天内保持湿润施工单位自 评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 ，且不合格点 不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章）年 月 日监理单位复 核意见经复核，主控
11、项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章）年 月 日单位工程名称工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月 日年 月曰项次检查项目允许偏差（mm）实测值（mm）合格数合格率合格优良主 控 项 目1阀座与基础板 组合缝符合（规范）第2.0.6条的要求2阀体中心土 5土43阀体横向中心15124阀体水平度 及垂直度每米不 超过 1.0每米不超过0.85阀体各组合缝符合（规范）第2.0.6条的要求般 项 目1活门及检修密 封空间不超过0.052密封盖行程不小于设计值的80%3静水严密性 试验保持30min漏水量 不超过设计值施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%,且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格 率，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日
