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1、人身保险险个人投投保单(二)编码：投保人资料料姓名： 有有效证件件类型：身份证证 军人证证 护照 其他 证件号码码： 出生日日期：年月日周岁岁 性别：男 女婚姻姻状况：已婚 未婚 离婚 丧偶 其他与与被保险险人关系系：住址： 邮编： 电话：收费地址址： 邮编编： 电话话：工作单位位： 电话：职业(工工种)： 兼兼职： 职业代代码： 类类别：被保险人人资料姓名： 有有效证件件类型：身份证证 军人证证 护照 其他 证件号码码：出生日日期：年月日周岁岁 性别：男 女 婚姻状状况：已婚 未婚 离婚 丧偶 其他住址： 邮邮编：电话话：收费地址址： 邮编：电电话：工作单位位： 电电话：职业(工工种)： 兼
2、职职： 职职业代码码： 类别别：家庭保单请填写配偶姓名名性别出生日期期年月 日子女姓名名性别出生日期期年月 日子女姓名名性别出生日期期年月 日子女姓名名性别出生日期期年月 日受益人资资料满期、生生存保险险金受益益人：姓姓名： 性性别：男 女与被被保险人人关系：证件类型型：证证件号码码： 出生日日期：年月日身故保险险金受益益人：姓姓名： 性性别：男 女 与与被保险险人关系系：证件类型型：证件号号码： 出生生日期：年月日若受益人人超过一一人，请请在特别别约定栏栏内注明明，除另另指定分分配方式式外，本本保单之之利益由由相对应应的所有有受益人人平均分分配。附附加家庭庭保单时时，被保保险人之之配偶及及子
3、女身身故受益益人为被被保险人人本人。投保事项交别：年交交半年交交季交月交交趸交保费交付付方式：自动转转帐：_自交人工收收取开户银行行：_帐帐号：利差返还还方式(本项仅仅适用于于“利差返返还”型险种种)：抵交保保费储存生生息 (本栏栏如未选选择，本本公司按按“储存生生息”方式处处理)保险起期期：自 年 月月 日起起 保险险期限：终身 定期( 年) 交费费期： 年 约约定领取取年龄： 周岁岁主险投 保 项 目目保险金额额或份数数投 保 档 次次标 准 保 费费元附险投保项目目保险金额额保险费投保项目目保险金额额保险费意外伤害害保险万元元意外伤害害医疗保保险万元元住院医疗疗保险档次：元住院安心心保险
4、档次：元万寿两全全保险万元元保费合计计：(大大写)拾万仟佰拾元角分￥元业务员姓姓名：投保保单号码码：业务员员代码：险 别：营 业业 部：暂收收收据号号：业务员BBP机：说明栏上述健康康、财务务及其各各项告知知，若答答复“有”或“是”时，请请注明序序号及对对象(投投保人或或被保险险人)，并并在说明明栏中详详细说明明。如有有诊治，请请告知原原因、日日期、医医院名称称及诊治治结果；如有负负债请告告知债务务情况。对对本投保保书及告告知内容容，本公公司承担担保密义义务。序号说明对象象说 明 内 容容特别约定定：投保声明明栏本人对对投保须须知及所所投保险险种的条条款，尤尤其是保保险人责责任免除除条款均均已
5、了解解并同意意遵守。如如有告知知不实，保保险人有有权解除除保险合合同，对对于合同同解除前前发生的的保险事事故，保保险人不不承担保保险责任任。投保人签签章：监监护人签签章：被被保险人人签章：日期： 年 月月 日 日期期： 年年 月 日日期： 年 月 日日(公司内内部作业业栏，客客户无须须填写)业务员报报告书1.投保保人或被被保险人人有无身身体缺陷陷或其他他疾病?_有 无(不涉及及投保人人保费豁豁免的，只只回答被被保险人人)若“有”请说明明：2.投保保人、被被保险人人是否有有危险嗜嗜好或从从事危险险活动? 有 无若“有”请说明明：3.您估估计投保保人的年年收入约约为_万元，来来源：4.投保保人的家
6、家庭财产产约_ 万元元。业务员声声明所投保险险种的条条款、投投保单各各栏及询询问事项项确经本本人如实实向投保保人说明明，由投投保人、被被保险人人亲自告告知并签签章。如如有不实实见证或或报告，本本人愿负负法律责责任。营业部经经理签名名：业务员员代码：业业务员签签名： 年 月 日日核保意见见栏标准体体承保_ 次标准准体承保保_ 附加特特别约定定_ 延期_拒保_其他核保要求求生调重点点核保结论论核准保费费：(大大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角分 ￥元元 核核保人签签章： 日日期：初审暂收：复核：预收问题件处理编码：AA0011健康告知知(如保保险条款款中涉及及投保人人保费豁豁免事项项，投保保人栏必
7、必须填写写)投保人被保险人人询问事项项有 无有 无1.近期期体况：最近6个个月内是是否有新新发的或或以往既既有的任任何身体体不适症症状或体体症?如如反复持持续头痛痛、眩晕晕、胸痛痛、咯血血、气喘喘、腹痛痛、便血血、紫斑斑、消瘦瘦(体重重短期内内下降超超过5公公斤)、视视力下降降。2.近期期诊治：最近6个个月内是是否接受受过医师师的诊察察、治疗疗、用药药，对其其结果医医师是否否提出检检查、治治疗、住住院或手手术建议议?3.2年年内健康康检查：过去2年年内接受受的健康康检查(如血压压、尿液液、血液液、肝功功能、肾肾功能、心心电图、XX光、BB超、CCT、核核磁共振振、脑部部等)检检查结果果有无异异
8、常情形形或被医医师建议议接受其其他检查查?4.住院院史：过过去5年年内曾否否住院?5.过去去曾否患患有下列列疾病?霍乱、肺肺结核、脊脊髓灰质质炎、肝肝炎病毒毒携带；癌症、肿肿瘤、何何杰金氏氏病、囊囊肿、结结石；甲甲状腺疾疾病、糖糖尿病、甲甲状旁腺腺疾病、肾肾上腺疾疾病、高高脂血症症、痛风风；贫血血、血友友病、紫紫癜、脾脾脏疾病病；精神神疾患、抑抑郁症、神神经官能能性疾患患、儿童童多动症症；脑膜膜炎、脑脑炎、脊脊髓炎、神神经麻痹痹、癫痫痫、脑部部疾病、脊脊髓疾病病、白内内障、青青光眼、视视网膜或或视神经经病变；风湿热热、风湿湿性心脏脏病、高高血压病病、继发发性高血血压、冠冠心病、肺肺心病、心心肌
9、炎、传传导阻滞滞、心律律失常、心心脏病、脑脑中风、血血管疾病病、下肢肢静脉曲曲张；肺肺炎、支支气管炎炎、肺气气肿、哮哮喘、支支气管扩扩张、肺肺大泡、胸胸膜炎、气气胸；慢慢性胃炎炎、肠炎炎、消化化道溃疡疡或出血血、疝、肠肠梗阻、肝肝炎、脂脂肪肝、肝肝肿大、肝肝硬化、肝肝功异常常、胆石石病、胰胰腺疾病病；肾炎炎、肾病病、肾衰衰竭、肾肾盂积水水、多囊囊肾、性性病；红红斑狼疮疮、脊椎椎疾病、类类风湿性性关节炎炎、风湿湿病、肌肌肉、骨骨骼、关关节疾病病；结缔缔组织疾疾病；自自体免疫疫性疾病病；先天天性疾病病、遗传传性疾病病；脑外外伤后综综合症、内内脏损伤伤、中毒毒。6.身体体残障情情况：有无智能能障碍；有无失失明、聋聋哑、跛跛行或小小儿麻痹痹后遗症症；有无无语言、咀咀嚼、视视力、听听力、嗅嗅觉、四四肢及中中枢神经经系统机机能障碍碍；有无无脊柱、胸胸廓、四四肢、五五官、手手指、足足趾缺损损或畸形形?
