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1、咳嗽基层诊疗指南（2018年）本指南涵盖概述、病因与发病机制、诊断方法与原则、急性咳嗽的诊治、 亚急性咳嗽的诊治、慢性咳嗽的诊治原则、常见慢性咳嗽病因诊断及治疗、 其他慢性咳嗽病因诊断及治疗、慢性咳嗽的经验性诊治、镇咳与祛痰治疗、 中医中药治疗、转诊指征等内容，本文仅就急性咳嗽的诊治和转诊指征等 内容进行阐述，感兴趣读者可订阅中华全科医师杂志 2019 年第三期进行 全文阅读。急性咳嗽的诊治急性咳嗽主要与上呼吸道感染有关，但亦有可能是少数严重疾病的征 象之一，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异 物吸入。在临床实践中需要识别某些危险征象，必要时需紧急转诊专 科医院。具体诊治流程
2、见 图1急性心肌梗死佐心衰竭、感染肺栓塞、异物吸入等虫证疾病相关检k治疗| I感冒I |急性支|气管炎非甫症疾病图1急性咳嗽的诊断流程图（一）普通感冒病毒感染是感冒的主要病因。感冒诊断主要依靠病史与体格检查，通 常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。临床 表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞 和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见。流行 性感冒除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常见表现。普通感冒以对症治疗为主：1.抗菌药物无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能伴有不良反应，不 推荐常规使用。2减充血剂：成人患者单剂应用减充血剂能够短时
3、间缓解鼻塞症状， 不良反应发生率低且程度较轻。与第一代抗组胺药物联合应用能明显 缓解咳嗽症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎。3镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药，推 荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物组成的复方制剂治疗 伴有咳嗽的普通感冒。4. 解热镇痛药类：主要针对普通感冒患者的发热、咽痛、全身酸痛等 症状。以咳嗽为主要表现而无发热、头痛、肌痛等的普通感冒患者， 不建议使用非甾体抗炎药物。5. 中医中药：中医常将感冒分为风寒感冒、风热感冒、暑湿感冒等类 型，治疗原则是疏风解表（荆防败毒散）、辛凉解表（银翘散或桑菊 饮）、清暑解表（藿香正气散）等。中医中药治疗感
4、冒有一定效果， 但目前尚缺乏高质量的临床硏究数据。（二）急性气-支气管急性气管-支气管炎是由生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏 膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，鼻病毒和流感病毒多见， 少部分可由细菌引起。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大 部分患者呈自限性，婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管 炎。初期常有上呼吸道感染症状，随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰， 伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症状 可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续 23周。X线胸片检查无明 显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性 或干性啰音。治疗原则以对症
5、处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，有痰而不 易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状。疑 诊为急性支气管炎的患者，一般不必常规给予抗菌药物治疗。如有明 确细菌感染征象，如咳脓性痰或外周血白细胞计数增高者，可考虑给 予口服抗菌药物。未得到病原菌阳性结果前，伴喘息的急性支气管炎 成人患者，使用B 2受体激动剂可能受益。转诊指征咳嗽是临床最常见的症候，其构成病因复杂繁多。基层医师应熟知咳 嗽的分类以及不同分类中的常见病因，能够根据病史、症状与体征正 确评估病情，及时识别以咳嗽为突出症状的危及生命的疾病，并给予 正确处理，迅速转诊至有治疗条件的上级医院诊治。对于临床常见的 慢性咳嗽
6、，即使在部分辅助检查条件缺乏情况下，亦能采用正确的经 验性治疗方法成功缓解多数患者的咳嗽症状；对部分诊断不清或疗效 不佳的咳嗽患者，能把握转诊条件和时机，适时转至具备更好医疗条 件的上级医院进一步明确病因，避免延误病情；对于在综合医院明确 病因的慢性咳嗽患者，转回社区医院后亦能根据指南对其进行规范的 慢性病管理。（一）紧急转诊一般而言，单纯以咳嗽为唯一症状者涉及危急重者较少，但亦要警惕 部分疾病由于症状不典型，咳嗽亦有可能为其早期或不典型表现。因 此，在对咳嗽患者进行诊治时候，要注意是否同时存在其他一些红旗 征（报警）症状提示危重症之可能，尽早进行鉴别、处置及转诊。1 .气胸: 诱发气胸的因素
7、有剧烈运动、咳嗽、提重物或举重、肺大疱病史等。常表现为刺激性干咳伴突然气促、胸痛、胸闷。体查可见呼吸动度减 弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。气胸 严重时纵隔向健侧移位。X线胸片可提供重要参考依据。支气管异物多见于儿童、老年人，急性期患者异物误吸后出现急性剧烈呛咳，伴 面红耳赤、憋气、呼吸困难或呼吸不畅、吸气性喘鸣、声嘶、流泪、 呕吐等症状。严重时可出现窒息、心脏骤停。3肺栓塞：长期卧床、静脉曲张、心房颤动、创伤、肿瘤、妊娠和避孕药等是主 要的危险因素。临床表现呈多样性，部分可表现为剧烈咳嗽，伴或不 伴胸痛、呼吸困难、气促。血浆D-二聚体敏感性高但特异性低，心电 图、X线
8、胸片及超声心动图对鉴别具有一定作用。4肺水肿：临床表现为阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，极度呼吸困难或 端坐呼吸、发绀、大汗淋漓，体查双肺布满对称性湿啰音。X线胸片可表现为腺泡状致密阴影，呈不规则相互融合的模糊阴影，弥漫分布 或局限于一侧或一叶，或从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶 状阴影。5.急性心肌梗死:冠状动脉粥样硬化病史是重要危险因素，过劳、激动、暴饮暴食、寒 冷刺激、便秘、吸烟饮酒是主要诱发因素，典型患者有胸骨后或心前 区压榨性疼痛，但部分患者可仅表现为咳嗽、气促、心慌。心电图新 出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变可提示诊断。（二）普通转诊慢性咳嗽最理想的治疗是针对病因的
9、特异性治疗，但在基层医疗机构 尚不具备准确病因诊断的条件下，可采用临床线索导向性治疗策略或 可疑病因导向性策略进行经验性诊治。多数患者可在经验性治疗后达 到缓解，但也不有少慢性咳嗽仍然得不到改善。在下列情况下应当考 虑转诊至上一级医疗机构进行进一步诊治。1 治疗无效。针对慢性咳嗽常见病因进行了充分、规范治疗24周后，患者咳嗽症状仍无缓解，应考虑可能存在其他病因，需转诊至上 级医院完善相关检查以明确病因。2. 治疗仅部分有效，或未能排除某些严重或恶性病变，尤其存在其他 临床线索，如长期吸烟、咳嗽加重、痰中带血、呼吸困难等，提示未 能排除呼吸系统器质性病变甚至恶性病变等情况时应予以转诊。3. 症状虽缓解，但是频繁反复发作，未能明确具体病因且影响患者生 命质量，部分患者停药后容易复发，对患者亦造成较大困扰。因此疑 似此类患者应转诊明确具体诊断。4. 传染病病例。患者有盗汗、消瘦、痰中带血等症状，对于明确或疑 似为结核等传染性疾病时，应按卫生法规、条例等要求及时转诊至专 科医院进一步诊治。
