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1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）社区管理规范一、服务对象辖区内慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、慢阻肺合并支气管哮喘的病 人。二、服务内容（一）筛查1. 对辖区内18 岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险 因素，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊 时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查）。（1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；（2）有吸烟史；（3）有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。2. 对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/ 用力肺活量（FEV1/FVC） 70%,可初步诊断慢阻肺。
2、建议转诊到上级医院进一 步确诊，由专科医师制定治疗和干预方案。2 周内随访转诊结果，对已确诊的慢 阻肺患者纳入社区慢病管理。3. 建议高危人群每年至少进行1 次肺功能检查,医务人员对其进行包括戒烟 在内的生活方式指导。高危人群包括：（1）具有反复发生的呼吸道感染或5 年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎 者。（2）连续或累积吸烟 6 个月或以上者。（3）长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。（4）出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。（5）儿童时期重度下呼吸道感染者。（6）有 COPD 家族史者。（二）随访评估 对确诊的慢阻肺患者,应立即按以下内容和流程建立健康档案,并进行慢阻 肺综
3、合评估,并在每次随访中重新进行评估。具体内容参考附件慢阻肺患者随 访记录表。1. 病史采集。（1 ）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、 程度。 1 年内慢阻肺急性加重史、1 年内因急性加重住院史。（2）个人史：吸烟史,职业粉尘暴露史,化学物质暴露史,生物燃料接触 史,儿童时期下呼吸道感染史。（3）既往史：了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、 糖尿病等病史。（4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因 素。2. 体格检查。（1）测量身高、体重、血压、心率、呼吸频率。（2）有否口唇紫绀、颈静
4、脉怒张、双下肢浮肿、桶状胸、双肺呼吸音、双 肺啰音等体征。3. 辅助检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查 项目，具体分为基本项目和推荐项目。（1）基本项目：肺功能检查（含支气管舒张试验）、血常规、心电图、X线 胸片、血氧饱和度检测。（2）推荐项目：动脉血气分析、痰培养、胸部高分辨 CT 检查、超声心动图、 肺容量和弥散功能检查、 6 分钟步行距离测定等。4. 问卷评估。用以下两个慢阻肺评估工具，分别对患者的呼吸症状和生活质 量进行评估，并记录评分。mMRC 呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）请在适合你的每个选项前面打勾（只选择一个）呼吸困难 等级评分呼吸困
5、难严重程度呼吸困难严重程 度简略描述0分只有在剧烈活动时才感到呼吸困难费力才喘1分在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短走快会喘2分由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息平路会喘3分在平地行走 100 米左右或数分钟后需要停下来喘气百米会喘因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服4分稍动就喘时出现呼吸困难慢阻肺评估测试（CAT）问卷1我从不咳嗽0 1I 2345我总是咳嗽2我肺里一点痰都没有0 1I 2345我肺里有很多痰3我一点也没有胸闷的感觉0 1I 2345我有很重的胸闷的感觉4当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来02345当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉非常喘不
6、过气来5我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响02345我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响6尽管我有肺病我还是有信 心外出02345因为我有肺病对于外出我 完全没有信心7我睡得好0 1I 2345因为我有肺病我睡得不好8我精力旺盛0 12345我一点精力都没有以上各项得分加总，总分6 分钟步行距离生命质量评估表（EQ5）（CH）5. 慢阻肺综合评估。使用以下流程和标准对稳定期阻肺患者进行综合评估肺功能检查确诊慢阻肺气流受限程度分级分级吸入支气管扩张剂后FEV1/FVCV70%FEV1/预计值%GOLD43(C)(D)分2(A)(B)级1CATV10CAT210mMRC 三 2三2或 导致住院
7、三1次0-1次（未导 致住院）mMRC 0-1GOLD 1FEV 280%预计值1GOLD 250%WFEV 80%预计值1GOLD 330%WFEV 50%预计值1GOLD 4FEV 30%预计值1慢阻肺综合评估（三）分类干预根据三级预防分级诊疗模式要求症状/生活质量评防（高危人群），二级预防 （临床前预防）和三级预防（临床规范诊治），对于符合高危人群的病例需要动 态随访，定期检测肺功能，每年至少一次。同时重视慢阻肺的早期筛查，早期诊 断慢阻肺并给予干预。已经明确诊断慢阻肺病例，需要规范防控。根据慢阻肺综合评估结果，将患者分为三个管理等级：稳定期低风险、稳定期高风险、急性加重期，根据不同管理
8、等级，建议制定以下的随访计划：项目一级管理二级管理急性加重期管理管理等级稳定期低风险稳定期高风险急性加重期管理对象慢阻肺稳定期A+B组 患者慢阻肺稳定期C+D 组患者慢阻肺急性加重患者（呼吸 系统症状恶化导致需要改 变药物治疗方案）建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗(确诊后)A组按需或酌情使用B组立即开始立即开始立即开始随访周期6个月一次3个月一次按需，稳定后或出院后1 个月，以后按稳定期分级管 理随访肺功能1年一次6个月一次按需，稳定后按稳定期分级 管理随访症状6个月一次3个月一次按需，稳定后或出院后1 个月，以后按稳定期分级管 理随访急性加重史(包 括住院史
9、)6个月一次3个月一次稳定后按稳定期分级管理随访合并症1年一次1年一次按需，稳定后按稳定期分级 管理转诊必要时必要时必要时1. 稳定期慢阻肺管理药物治疗1) 对于稳定期低风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预， 立即开始药物治疗。至少 6个月随访一次，1 年进行一次肺功能检查。2) 对于稳定期高风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预， 立即开始药物治疗。至少 3 个月随访一次，6 个月进行一次肺功能检查。3) 慢阻肺稳定期患者的药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸入药物， 坚持长期规律治疗，个体化治疗。依据患者临床情况、药物的适应证和 禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适
10、宜的治疗药物。(4) 慢阻肺起始药物治疗管理首选方案次选方案替代方案A组短效抗胆碱能药物(SAMA)(需要时)或 短效B2受体激动剂 (SABA) (需要时)长效抗胆碱能药物(LAMA)或茶碱 长效B受体激动剂(LABA)2或短效抗胆碱能药物(SAMA)联合短效B.受体激动剂(SABA)B组长效抗胆碱能药物 (LABA) 或长效B2受体激动剂(LABA)2长效抗胆碱能药物(LAMA)联合 短效B受体激动剂(SABA)2长效B2受体激动剂(LABA)和/或短效抗胆碱能药物(SAMA) 茶碱C组吸入糖皮质激素联合长效B受体激动剂2(ICS+LABA) 或 长效抗胆碱能药物 (LAMA)长效抗胆碱能
11、药物联合长效短效B受体激动剂和/或2B2受体激动剂(LAMA+LABA)短效抗胆碱能药物 或(SABA+/SAMA)长效抗胆碱能药物(SAMA)联合茶碱磷酸二酯酶-4 抑制剂 或长效B2受体激动剂(SABA)联合磷酸二酯酶-4抑制剂D 组 吸入糖皮质激素联合长效B受体激动剂2 （ICS+LABA） 或/和 长效抗胆碱能药物 （LAMA）吸入糖皮质激素联合长效B2受体激动剂（ICS+LABA）和长效 抗胆碱能药物（LAMA）或 吸入糖皮质激素联合长效B2受体激动剂（LAMA）和磷酸二酯 酶-4 抑制剂 或 长效抗胆碱能药（LAMA）物联合 磷酸二酯酶-4 抑制剂羧甲司坦N-乙酰半胱氨酰短效B受体
12、激动剂（SABA）2和 / 或短效抗胆碱能药物（SAMA） 茶碱非药物干预慢阻肺非药物治疗管理患者组基本治疗推荐取决于当地情况A组戒烟（可包含药物治疗）体力活动流感疫苗 肺炎疫苗戒烟（可包含药物治疗）流感疫苗B-D组肺康复治疗、家庭氧疗、体力活动肺炎疫苗家庭无创机械通气2.慢阻肺急性加重期患者管理。2）上级医院转回社区（其中之一就可以）：（1） 稳定期治疗（包括肺康复治疗）与随访。（2） 急性加重的预防。（3）需要家庭氧疗与无创机械通气病人。（4）适宜留在一级医院者：无合并脏器衰竭的 AECOPD 患者；年龄小于 65 岁。（5）肺功能轻中度受损，每年急性加重次数少于2次。3）远程会诊： 会诊
13、医师：三级医院呼吸专科副主任医师及以上的专家。 会诊对象：COPD相关的急重症、疑难病例。 会诊目的：提出可行性诊治方案；开通绿色转诊通道。4. 对所有的患者进行有针对性的健康教育，特别是戒烟干预，与患者一起制 定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。评估患者是否正确掌握吸入药 物装置的使用，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）年度评估对稳定期慢阻肺患者，每年进行 1 次较全面的健康评估。具体内容参照附件 慢阻肺患者年度评估记录表。（五）慢阻肺姑息治疗和临终关怀慢阻肺的疾病特点就是患者健康状况不断恶化、症状不断增加，随疾病急性 加重的频繁发生而不断加重慢阻肺病情，死亡风险日益增加。基层
14、医疗卫生机构 提供的姑息治疗、临终关怀和养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成部分。对于重度慢阻肺患者基层医疗卫生机构的全科医生、护士应该同患者及其家 属多交流沟通，应该告知可能发生的各种危急情况及相应的治疗措施和经济负担 姑息治疗是在传统疾病治疗模式基础上的延伸，其目的是尽可能地防止和缓解患 者痛苦，保证患者获得最佳生活质量，主要内容是提高患者生活质量、向患者提 供情绪和精神支持。姑息治疗可以提高晚期患者生活质量、减少症状、尽可能延 长患者生存期。养护治疗主要是对支气管扩张剂治疗无效、且在休息时即有呼吸 困难、住院和急诊就诊次数增加的进行性加重的晚期慢阻肺患者提供治疗。三、服务流程四、服务要求（一）慢阻肺患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按 照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联 系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）社区
