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1、第一章总论一、传染病：病原微生物朊毒体、病毒、衣原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体和寄生虫-原虫、蠕虫、医学昆虫 感染人体后产生的有传染性,在一定条件下可造成流行性的疾病.二、感染：病原体和人体之间相互作用、相互斗争的过程. 感染过程的表现：清除病原体；显性感染；隐性感染主要；病原携带状态；潜伏性感染. 隐性感染：又称亚临床感染,指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织 损伤,因而在临床上不显出任何症状、体征,甚至生化改变,只能通过免疫学检查才能发现,如甲型肝炎病毒、乙型脑炎 病毒、结核杆菌等,以隐性感染为主. 显性感染:又称临床感染，指病原体侵入人体后,不
2、但诱导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体的 变态反应,导致组织损伤,引起病理改变和临床表现,如汉坦病毒、麻疹病毒、水痘病毒和流行性腮腺炎病毒等,以显性 感染为主. 病原携带状态：无明显的临床症状，而携带病原体. 潜伏性感染：在机体免疫力下降时可引起显性感染；潜伏性感染期间病原体一般不排除体处常见的潜伏性感染 有单纯疱疹病毒、水痘病毒、疟原虫和结核杆菌等感染.隐性感染最常见，病原携带状态次之，显性感染最少.三、病原体的致病能力：侵袭力；毒力：毒素和毒力因子；数量；变异性四、组织损伤的发生机制：直接损伤；毒素作用；免疫机制五、传染病的流行过程：传染病在人群中发生、发展和转归的过程.
3、三个基本条件：传染源、传播途径和人群易感性.传染源：指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的 人和动物、包括患者、隐性感染者、病原携带者和受感染动物.六、传染病的特征1、基本特征：病原体；传染性；流行病学特征；感染后免疫.2、临床特点 病程发展的阶段性：潜伏期：病原体侵入至出现临床症状的时期、都有一个范围最短、最长、其长短一般与病原体的感染量成反比； 前驱期：起病至症状明显开始的时期、通常是非特异性，传染病共有，持续13天、急者可无.症状明显期：前驱期后转入症状明显期、表现出传染病特有的症状和体征. 恢复期：免疫力增长至一定程度，体内病理生理过程终止，症状体征消失.再燃：当患者的症状体征减
4、轻，体温未完全回复正常的缓解阶段，潜伏于血液或组织液中的病原体再度繁殖，使体温再次 升高，初发病的症状体征再度出现的情形复发：患者进入恢复期后已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖，使临床表现再度出现、 常见症状：发热、发疹 斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹、毒血症状、单核-吞噬细胞系统反应.第二章病毒性传染病一、病毒性肝炎 病毒性肝炎：是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为 主，部分病例出现黄疸，甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪口途径传播；乙型丙型丁型多为慢性感染，少数病例可发展 为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传
5、播.病原学一甲肝：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统；抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标；抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力与过去感染的标志，可长期存在二乙肝：1HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒：Dane颗粒，为完整的HBV颗粒,是病毒复制的主体；小球星颗粒由HbsAg组成，无感染性；管型颗粒由HbsAg组成，无感染性.2乙肝五项：HBsAg，只有抗原性无传染性；抗-HBs，保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力,见于乙型肝炎恢复期、过去感染与乙肝疫苗接种后；HBeAg，病毒复制和传染性的标志；抗-HBe，阳性表示病毒复制处于静止状态，传染性低；抗-HBc,抗-HBc
6、IgM阳性表示急性期或慢性肝炎的急性发作.大三阳：HBsAg、HBeAg、抗-HBe阳性；小三阳：HBsAg、抗-HBc、抗-HBe阳性.肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAVIgM现症感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接种保护性抗体乙肝HbsAg现症感染急性/慢性抗-HBs既往感染，疫苗接种保护性抗体抗-HBcIgM活动性复制有传染性抗 HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制传染性大抗-HBe复制J持续阳性提示整合HBVDNA活动性复制有Dane颗粒，传染性大丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCVRNA活动性复制传染性标记丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIg
7、M/IgG戊肝抗-HEVIgM现症感染抗-HEVIgG现症感染/近期感染流行病学一、 甲肝戊肝1传染源：急性期患者和隐性感染者2传播途径：粪口途径3易感人群：抗HAV阴性者.二、乙肝丁肝1传染源：急慢性乙肝患者和病毒携带者2传播途径：母婴传播、血液体液传播3易感人群：抗HBs阴性者.三、丙肝1传染源：急慢性患者和病毒携带者2传播途径：输血与血制品、注射针刺器官移植骨髓移植血液透 析、生活密切接触传播、性传播、母婴传播3易感人群：普遍易感.病理生理 黄疸、肝性脑病、出血、急性肾功能不全、腹水、肝肺综合征 慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低
8、氧血症等病理和功能改变,统称为肝肺综合征.原因：肺内毛细管扩张,影响气体交换功能.临床表现 潜伏期：甲肝26周,平均4周；乙肝16月,平均3月；丙肝2周6月,平均40天；丁肝420周；戊肝29周,平均6 周.一、急性肝炎：1急性黄疸型肝炎：黄疸前期平均57d：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高； 黄疸期（26周：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高与血清胆红素升高； 恢复期12月：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常.2急性无黄疸型肝炎：起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似.可发生于5 型病毒性肝炎中的任何 一种.由于无黄疸而不易被发
9、现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源.二、慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎或有HBsAg携带使而因同一病原再次出现肝炎症状与肝功异常者.1轻度慢性肝炎病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大.肝功能指标仅1或2项轻度异常. 2中度慢性肝炎居于轻度和重度之间3重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛 痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常.具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现.三、重型肝炎肝衰竭表现：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状；有明显出血现象凝血酶原时间显著延长,PTAv40% ；黄疸进 行性加深，
10、每天TB上升賓7、1 mol心可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等；可见扑翼样震颤与病理反射，肝浊音界 进行性缩小；胆酶分离，血氨升高.分类：1急性肝衰竭：发病多有诱因起病急，发病2周内出现II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群. 本型病死率高，病程不超过三周. 亚急性肝衰竭：起病较急,15d26周内出现肝衰竭症候群白细胞升高,Hb下降，低胆固醇,低胆碱酯酶.脑病型：首先出现II度以上肝性脑病者腹水型：首先出现腹水与相关症候者.晚期并发症：脑水肿,消化道大出血,严重感染,电解质紊乱与酸碱平衡失调,肝肾综合征.本型病程较长,常超过 3 周至数月.容易转化为慢性肝炎或肝硬化. 3慢加急性肝硬化：是
11、在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿.4慢性肝衰竭：是在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主 要表现的慢性肝功能失代偿.分期： 早期：有出血倾向,3O%VPTAW4O% ；黄疸进行性加深TB3171卩mol/L或每日上升317、lymol/L； 极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；未出现肝性脑病或明显腹水2中期：肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者： 出现II度以下肝性脑病和/或明显腹水；出血倾向明显出血点或瘀斑，且20%VPTAM0%.3晚期：在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者： 有难治性并发症
12、,如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等； 出现III度以上肝性脑病；有严重出血倾向注射部位瘀斑等,PTA60%.五、肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型：1活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现,常有转氨酶升高、白蛋白下降；2静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现,症状轻或无特异性.根据肝组织病理与临床表现分为两型： 代偿性肝硬化，早期肝硬化，属Child-PughA级；无明显肝功能衰竭表现；无腹水、肝性脑病或上消化道出血；2 失代偿性肝硬化,中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级；有明显肝功能异常与失代偿征象,如血清白蛋白V35g/L,A/GVl、 0,胆红素35ym
13、o l/L,凝血酶原活动度V 60%.有腹水、肝性脑病与上消化道出血.六、特殊人群肝炎小儿病毒性肝炎：多为隐性感染；感染HBV后易成为HBsAg携带者；慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻. 老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见.黄疸发生率高,黄疸程度较深,持续时间较长. 淤胆型较多见,合并症较多.重型肝炎比例高,病死率较高.妊娠合并肝炎：病情较重,尤其以妊娠后期为严重.消化道症状较明显,产后大出血多见. 较易发展为肝衰竭,病死率较高,对胎儿有影响早产、死胎、畸形 .实验室检查一、肝功检查血清酶测定ALT：反映肝细胞功能的最常用指标.特异性高于AST,急性肝炎时明显升高,AST
14、/ALT小于1,黄疸出现 后开始下降慢性肝炎肝硬化时AST/ALT大于1、重型肝炎时快速下降，胆红素不断升高，出现胆酶分离.AST：存在于线粒体中，与肝病严重程度正相关急性肝炎时若其维持在高水平则有转化为慢性的可能.ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者与儿童可明显升高.YGT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降.胆红素测定：黄疸型肝炎患者血清胆红素升高；重型肝炎患者血清总胆红素常超过171ymol/L； 血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关.血清蛋白测定：慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降；血清球蛋白浓度上升； 白蛋白/球蛋白A/G比例下降甚至倒置.PT测定：PTAV40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重. 血氨浓度测定：重型肝炎,肝性脑病患者可升高.二、肝炎病毒标志物检查甲型肝炎：抗-HAVIgM:早期诊断HAV感染的血清学指标,阳性提示存在HAV现症感染.抗-HAVIgG：保护性抗体,阳性提示既往感染.乙型肝炎：1HBsAg与抗-HBs： HBsAg阳性表明存在
