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1、尊敬的审稿人：感谢您提出的修改意见！针对您提出的各项意见，我已经重新修改完成，现逐条回答如下：投稿类型是综述还是专家述评？文中有数处“笔者认为”，且摘要格式也不符合综述格式；如果是专家述评，应有可靠证据，否则还是应该引用文献中的观点；本文投稿类型是文献综述，在复查文献内容后将各处“笔者认为”修改完成。（分别是第一节第二段第四行；第二节第二段第四行和第四节第二段第三行）。中英文摘要格式也已经修改。2.“5应研用究”章节顺序最好改为：择期、急诊、特殊病例等； 已经修改。 “6胃液体排空的决定因素”章节，内容与标题不符，修改标题？已将第6节的标题修改为：液体食物胃排空的新观点较多文字书写错误，请仔细
2、阅读修改。作者对于此类错误的发生深表歉意，现已经仔细修改全文文字书写错误。再次感谢审稿人的细致耐心！床边超声评估手术患者胃内容物的研究进展陆肖坚 薛庆生 于布为 课题资助项目名称：上海市卫计委2014年适宜推广项目资助作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科（陆肖坚、薛庆生、于布为）通讯作者：薛庆生，Email：【摘要】背景 在麻醉所致死亡的患者中由于肺误吸胃内容引起的比例最高可达9%1，如何在术前采用有效的方法进一步精确评估患者胃内容物情况，并采取措施，尽可能减小误吸风险，这是临床麻醉关注的重点。目的 本文旨在探讨应用床边超声技术评估手术患者术前胃内容物，为其临床合理使用提供理论支持。
3、 内容 综述术前床边超声评估患者胃内容物的各种方法 趋向 同时寻求更加精确，无创且安全的监测方法评估患者术前胃内容物。【关键词】床边超声 胃内容物 误吸【Abstract】Background Lung aspiration of gastric content is a severe anesthesia complication, and its mortality is up to 9%1. To prevent this complication, a more accurate method should be needed to evaluate the situations of
4、 patients gastric content before surgery, both emergently and conventionally. Objective We are going to To investigateion the effects of bedside ultrasound assessment of gastric content and volume of patients before surgery. Content We review and show different types of means and sites to assess gas
5、tric content and volume in order to minimize the danger of lung aspiration. Trend Bedside ultrasonography detection, the more accurate, safe, noninvasive gastric monitoring device should be applied in clinical practices. 【Key words】 bedside ultrasonography; gastric content; pulmonary aspiration 围术期胃
6、内容物的误吸是十分严重的麻醉相关并发症。其在外科手术患者中的发生率介于不足0.1%至19%之间 Neilipovitz DT, Crosby ET. No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction. Canadian Journal of Anaesthesia 2007; 54: 748-64，这取决于患者的状态和手术的复杂程度。吸入性肺炎会导致严重的术后并发症，甚至长期应用呼吸机而无法脱机，以及高达5%的院内死亡率Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F
7、, et al. Survey of anesthesia related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105: 1087-97。在与麻醉相关的死亡病例中，由于肺误吸所导致的就高达9%1。镇静药物和全身麻醉抑制了人体预防误吸的生理机能（例如食管下括约肌压力和上气道保护性反射）。术前禁食对患者的安全十分重要。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）目前推荐的指南提出至少术前2小时禁清饮料，6小时禁易消化食物（干面包和无渣果汁等），8小时前禁高热量高脂肪含量的正餐。但是，这些指南都
8、是针对接受择期手术且无相关基础疾病的患者，并不适用于急诊患者和(或)有并发症、影响胃排空的病人，而恰恰是这些病人的气道管理会更为困难和紧急。该指南也不适用于有相关基础疾病的患者，如胃轻瘫的老年患者。因此，临床需要更为有效的检查方法，最大限度的降低胃内容物的误吸风险。超声胃内容物评估技术则是新近发展起来的一种有效方法，其无创、快捷、准确的特点使其越来越多的引起麻醉医师的重视。1 麻醉相关的肺误吸风险因素正常成人的胃容量约1500ml，大致被分为近端（贲门部）和远端（幽门部）两个部分。近端作为储存食物的主要部位决定了胃排空的时间，包括胃底胃低、贲门及胃体上部。而远端主要包括了幽门，胃窦及胃体下部，
9、其作用是充分混合固体食物及液体。 通常情况胃排空的动力取决于胃和十二指肠之间的压力梯度。主要影响因素则包括食物体积，热卡，pH值及渗透压。较之健康志愿者，患者术前会因为紧张因素造成胃内液体显著增多。胃液体的排空速率为一曲线，前10分钟内下降显著（约为胃容量一半），而其后90分钟则缓慢减少。固体食物的排空速率则与时间呈线性相关 E. SREIDE，Pre-operative fasting guidelines: an update，Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041-1047。胃内容积和胃液酸碱度是由胃液分泌、进食和胃排空共同决定的。全身麻醉患者发生胃
10、内容物的反流误吸的先决条件是胃部，尤指近端须有胃内容物存在（图1）。研究表名至少有200ml胃内容物才能导致成年患者发生反流误吸 Tryba M, Zenz M, Mlasowsky B, Huchzermeyer H. Does a stomach tube enhance regurgitation during general anaesthesia，Anaesthesist 1983; 32: 407-9.。但是也有报道称10-30ml胃内容物的成年患者也可以发生反流误吸 E. Sreide, Holst Larsen H, Reite K, et al. The effects of
11、 giving 25-450 ml of water with diazepam premedication 1-2 hours before general anesthesia. British Journal of Anaesthesia 1993; 71: 503-6.。笔者认为这可能和不同胃排空能力的患者有关，因为有一部分患者存在明显的胃蠕动功能降低。无论胃内容量究竟达多少才可能引起误吸，上述两种观点一致的地方是：胃内容物的存在是发生反流误吸的先决条件。麻醉医师的气道管理是全身麻醉过程中的一个必须关注的环节。由于呼吸机辅助通气，及全身麻醉后胃食管生理屏障的削弱均成为胃内容物反流误吸的
12、危险因素。图1胃内容物的存在是全身麻醉肺误吸的先决条件（摘自E. SREIDE，Pre-operative Fasting Guidelines: An Update; Fig. 1）2 胃部超声技术概览 声波是一种在物理介质中的机械振动，在相应的介质中产生由压缩和分散组成的周期。标准腹部超声的低频换能器（2-5MHz），以其较好的穿透能力和较能显露胃周围解剖标志，最为适用于成年患者；线性高频超声可应用于瘦体型患者或小儿患者。胃壁只有4-6mm厚，在不同的超声层面有不同的影像学表现，最好的观察方法是禁食状态下旁矢状面及轴面超声检查（5-12MHz） Perlas A, Davis L, Kha
13、n M, et al, Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia and Analgesia 2011; 113: 93-7 Sijbrandij LS, Op den Orth JO. Transabdominal ultrasound of the stomach: a pictorial essay. Europe Journal of Radiology 1991; 13: 817（图2）。接受胃超声检查的患者一般可采取仰卧位，坐位，半坐位
14、，或右侧卧位。采取何种体位主要取决于需要采集哪一部分胃的超声学影像。有研究表明，患者采取半坐位和右侧卧位，其胃体和胃底部超声影像可以更好地评估胃内容物。由于重力作用，胃内容物会流向胃体和胃底部。笔者根据临床实践，认为因此右侧卧位胃部超声图像较之平卧位和坐位更加易于采集，且适用于检测胃内容物本就不多的患者。根据胃内容物性质的不同，可大致分为空胃、进食清饮料后及进食固体食物后几种情况（图3）；而按照胃部解剖学分类，则可分为胃体、胃窦、胃底等不同部位。图2 左：半坐位旁矢状面截取胃部超声图像，右：半坐位轴向截取胃部超声图像图3旁矢状面的胃部超声 左上：空腹状态 左下：进食固体食物后 右：进食清饮料后
15、其中A=胃，L=肝，P=胰腺，SMA=肠系膜上动脉，SMV=肠系膜上静脉，IVC=下腔静脉 3、胃部超声的影像学表现虽然利用超声手段精确确定胃部解剖结构十分困难，但是这并不妨碍麻醉医生利用此方法在术前评估患者胃内容物。因为临床更加关心的是患者胃内容物的性质和量，进而可以通过这些信息进一步评估胃内容物反流误吸的风险。因此，临床需要通过超声技术能够回答以下问题：1）术前患者是否空腹？2）如果不是空腹，是进食何种食物？（饮料？易消化食物？正餐？）3）胃部尚存多少食物？是否会增加全身麻醉后胃内容物反流误吸的风险？空胃 空胃是扁平坍塌的，而且胃的前后壁非常贴近，甚至蜷缩卷曲在一起。从这些方面来看，空胃有
16、其自身特殊的超声影像特点，也就是通常所说的“牛眼征” Cubillos J, Tse C, ChanVW, Perlas A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Canadian Journal of Anaesthesia 2012; 59:41623（图4）。图4 箭头所指为空胃“牛眼征” L=肝，P=胰腺，Ao=主动脉进食清饮料和牛奶 患者测量前进食约200ml清饮料（如苹果汁等）,即可出现膨胀薄壁圆形胃部超声影像改变，其中胃内容物为低回声（图5）。若饮水即刻观察可见低回声的液体中掺杂有高回声的气泡，称之为“满
