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1、.2016 年最新急性细菌性脑膜炎诊治指南2016-08-06 22:05 来源：丁香园 作者：步步非烟 字体大小 - | + 细菌性脑膜炎是严重的中枢神经系统感染性疾病，可见于成人及儿童，许多细菌均可引起本病，患者可表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，重者可出现谵妄、昏迷、呼吸或循环衰竭。因而，细菌性脑膜炎要求急症处理，诊治上的任何拖延都将造成严重后果。世界范围内对细菌性脑膜炎的诊治都给予了高度重视。随着疫苗的逐渐普及，该病流行病学特点发生了改变，感染病原体的特点也出现了相应变化。为此，欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）制定了新版细菌性脑膜炎诊治指南，旨在为医疗实践提供最
2、佳循证医学证据，指导临床医生规范诊治社区获得性细菌性脑膜炎。该新版指南于近期发表在 Clinical Microbiology and Infection 杂志上，其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为 13 三个级别，将指导临床实践的推荐意见按强度由强到弱分为 AD 四个等级，便于临床医生根据实际病例情况参考诊治意见。现将新版指南主要内容总结如下。1. 特定人群患社区获得性细菌性脑膜炎的感染病原体有何特点？新生儿脑膜炎感染最常见的病原体是无乳链球菌和大肠埃希菌（证据级别：2）。儿童脑膜炎感染最常见的病原体是脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌（证据级别：2）。成人脑膜炎感染最常见的病原体是肺炎链球菌和脑
3、膜炎奈瑟菌，另一种成人重要致病菌是李斯特菌（证据级别：2）。2. 社区获得性细菌性脑膜炎的临床特点及诊断准确性如何？新生儿细菌性脑膜炎通常症状呈非特异性（证据级别：2）。儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性（证据级别：2）。由于患儿可只表现出非特异性症状，也可能并无显著临床体征，因此对于疑似细菌性脑膜炎的所有患儿，ESCMID 强烈推荐进行脑脊液检查，除非存在腰穿禁忌证（推荐等级：A）。成人细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和精神状态改变，而这些特征性症状体征也可能并不出现（证据级别：2）。Kernig 征和 Brudzin
4、ski 征的敏感性较低而假阳性率较高，因此，不能依靠特殊体征做出细菌性脑膜炎的诊断（证据级别：2）。由于成人患者经典体征可能并不出现，因此，不应当仅因为缺乏经典发病体征而除外细菌性脑膜炎的诊断（推荐等级：A）。3. 细菌性和病毒性脑膜炎在诊断流程的准确性方面有何不同？对于一个独立队列，没有一种现有诊断流程的敏感性是可以达到 100% 的，提示按现有流程进行细菌性脑膜炎的诊断时，有可能出现漏诊的情况（证据级别：2）。依据流程进行诊断有助于指导急性细菌性脑膜炎疑似病例的管理，但当考虑是否启动经验性抗菌药物治疗及辅助治疗时，临床判断仍是关键（推荐等级：C）。对于新生儿脑膜炎患者，脑脊液中白细胞计数、
5、葡萄糖和总蛋白水平常在正常范围内或仅轻度升高（证据级别：2）。研究显示，在成人和儿童细菌性脑膜炎患者中， 90% 的患者可出现典型的脑脊液检查特征（蛋白水平偏高、葡萄糖水平降低、脑脊液细胞增多），也可出现脑脊液检查完全正常的情况，但极为少见（证据级别：2）。脑脊液乳酸水平在鉴别诊断细菌性脑膜炎和无菌性脑膜炎时，具有良好的敏感性和特异性。对于之前接受过抗菌药物治疗者，或患有其他中枢神经系统疾病者，脑脊液乳酸水平的诊断参考价值有限（证据级别：2）。根据细菌性脑膜炎的界定标准，进行脑脊液培养时，60%90% 的培养结果可呈阳性。而之前接受过抗菌药物治疗者，脑脊液培养检出率会降低 10%20%（证据级
6、别：2）。脑脊液革兰染色具有良好的诊断特异性，而敏感性不一，视所感染病原体而定。如果患者在进行腰穿以前接受过抗菌药物治疗，那么检出率会稍有降低（证据级别：2）。对于脑脊液培养和革兰染色结果均为阴性的患者，采用 PCR 法对于明确病原体具有额外价值（证据级别：2）。乳胶凝集试验对于诊断细菌性脑膜炎几乎没有多大帮助（证据级别：2）。目前尚不清楚免疫层析抗原检测对于诊断细菌性脑膜炎存在多大帮助（证据级别：2）。在脑膜炎儿童患者中，血液 C 反应蛋白和降钙素原水平升高提示细菌感染，但不能依靠这些检查结果就确诊细菌性脑膜炎（证据级别：2）。在成人和儿童细菌性脑膜炎患者中，血培养有助于分离致病微生物。如果
7、患者之前接受过抗菌药物治疗，那么血培养的检出率会有所下降（证据级别：2）。对于疑似细菌性脑膜炎的患者，强烈建议检查脑脊液白细胞计数、蛋白和葡萄糖水平，并进行脑脊液培养和革兰染色（推荐等级：A）。对于脑脊液培养阴性的患者，可通过 PCR 法检出致病微生物，也可能通过免疫层析抗原检测法发现致病微生物（推荐等级：A）。对于疑似细菌性脑膜炎的患者，强烈建议在第一次抗菌药物给药以前进行血培养（推荐等级：A）。4. 如果要延迟腰穿，能否开始治疗呢？疑似细菌性脑膜炎的患者与正常人相比，在腰穿以后发生脑疝的风险增加（证据级别：2）。占位性病变患者腰穿后发生脑疝的风险偏高，可通过临床特征识别占位性病变高危患者（
8、证据级别：3）。延误抗菌药物治疗会导致发生不良结局，因此应当避免延误治疗（证据级别：2）。对于下列患者，强烈建议在腰穿以前进行脑成像检查（推荐等级：A）：（1）局灶性神经功能缺损（不包括颅神经麻痹）；（2）新发癫痫；（3）精神状态发生严重改变（Glasgow 昏迷评分10 分）；（4）严重的免疫功能低下状态。对于缺乏上述特征者，不建议在腰穿之前进行脑成像检查。强烈建议急性细菌性脑膜炎患者尽早开始抗菌药物治疗，启动抗菌药物治疗前的时间不应超过 1 小时，无论因何故延迟腰穿，如颅脑 CT，都必须在临床怀疑该诊断时立即开始经验性治疗，即使尚未明确诊断（推荐等级：A）。5. 在明确病原体或培养阴性以后
9、，开始经验性治疗时，如何确定抗菌药物治疗的理想药物类型、给药方法及治疗时间？细菌性脑膜炎患者抗菌药物经验性治疗是基于专家意见而定的，随人口统计学 / 流行病学因素（年龄和抗菌药物敏感性下降比例）不同而异（证据级别：3）。治疗细菌性脑膜炎患者具体抗菌药物用药应依据抗微生物药敏试验而定（证据级别：3）。目前尚没有充分证据支持欧洲医疗结构中细菌性脑膜炎儿童和成人患者采用抗菌药物短疗程治疗（证据级别：2）。目前尚无证据表明抗菌药物连续给药或推注给药当中，哪种方式在治疗细菌性脑膜炎患者时效果更佳（证据级别：1）。建议根据患者年龄和当地耐药率（见表 1），决定细菌性脑膜炎的经验性治疗方法（推荐等级：A）。
10、表 1 社区获得性细菌性脑膜炎住院抗菌药物经验性治疗建议根据患者抗生素药敏试验（见表 2），决定细菌性脑膜炎的具体治疗方法（推荐等级：A）。表 2 社区获得性细菌性脑膜炎住院抗生素具体治疗对于细菌培养未检出病原体的细菌性脑膜炎患者，推荐依据经验性治疗方案进行治疗，疗程最短持续 2 周（推荐等级：A）。委员会不推荐儿童和成人细菌性脑膜炎患者接受短疗程抗菌药物治疗（推荐等级：D）。由于缺乏证据，委员会不推荐对细菌性脑膜炎患者给予连续或推注抗菌药物给药（推荐等级：C）。6. 地塞米松是否可改善成人和儿童细菌性脑膜炎患者的死亡、耳聋等不良结局？皮质类固醇类药物可显著减少耳聋和神经后遗症的发生，但并不降
11、低总体死亡率。有数据支持在医疗保健水平较高的国家，对于除外新生儿的细菌性脑膜炎患者，采用皮质类固醇进行治疗。而在低收入国家开展的研究显示，辅助使用皮质类固醇并未发现能产生有利作用。目前，不推荐新生儿使用地塞米松（证据级别：1）。在缺乏科学证据的情况下，委员会达成共识认为，当已经开始抗菌药物治疗时，在开始抗菌药物治疗后 4 小时，仍可启用地塞米松辅助治疗（证据级别：3）。在缺乏科学证据的情况下，指南制定委员会结论认为，如果发现患者没有发生细菌性脑膜炎，或者如果引起脑膜炎的菌种是除流感嗜血杆菌或肺炎链球菌以外的其他细菌，应当停止使用地塞米松，尽管一些专家建议无论感染何种病原菌，都应当给予激素辅助治
12、疗（证据级别：3）。强烈推荐在高收入国家医疗体制内，对急性细菌性脑膜炎的所有成人患者（10 mg qid4d）和儿童患者（0.15 mg/kg qid4d）进行地塞米松经验性治疗（推荐等级：A）。强烈推荐在抗菌药物首剂治疗时即开始给予地塞米松治疗（推荐等级：A）。如果已开始静脉给予抗菌药物治疗，在静脉抗菌药物首剂给药以后 4 小时，仍可给予地塞米松（推荐等级：C）。如果发现患者没有发生细菌性脑膜炎，或者如果引起脑膜炎的菌种是除流感嗜血杆菌或肺炎链球菌以外的其他细菌，推荐停止使用地塞米松，尽管一些专家则建议无论感染何种病原菌，都应当继续给予激素辅助治疗（推荐等级：B）。7. 是否甘油、甘露醇、对
13、乙酰氨基酚 / 扑热息痛、降低体温、抗癫痫药或高渗盐水可改善成人和儿童细菌性脑膜炎患者的死亡、耳聋等不良结局？现有数据不支持成人细菌性脑膜炎患者采用甘油。虽然儿童患者采用甘油可能存在有利作用，但由于尚未获得有说服力的证据，因此不对儿童患者做出这种推荐（证据级别：1）。低温治疗会导致细菌性脑膜炎患者死亡率更高（证据级别：1）。细菌性脑膜炎患者使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）并不能改善结局（证据级别：1）。对于常规使用甘露醇、抗癫痫药及高渗盐水用于治疗细菌性脑膜炎患者，仍需进一步评估再得出最终结论及做出推荐（证据级别：3）。对于采用颅内压 / 脑灌注压监测与治疗，仍需进一步评估再得出最终结论及做出推荐
14、（证据级别：2）。不推荐常规使用甘露醇、对乙酰氨基酚、抗癫痫药或高渗盐水进行辅助治疗。细菌性脑膜炎禁忌使用低温处理和甘油（推荐等级：D）。虽然对选择性患者进行颅内压 / 脑灌注压监测与治疗可以挽救生命，但是由于尚缺乏有力证据且可能发生危害，故不能推荐常规采用上述措施进行患者管理（推荐等级：C）。不推荐采用免疫球蛋白、肝素和活化的蛋白 C 进行辅助治疗（推荐等级：D）。8. 家庭接触者接受预防性治疗是否能减少病原菌携带或继发病例？流行性脑脊髓膜炎患者的家庭接触者接受预防性治疗，可防止出现继发病例，并可以避免脑膜炎球菌携带传染（证据级别：1）。根据肺炎球菌感染性脑膜炎复发风险为 1%5%，委员会认
15、为在暴发过一次肺炎球菌感染性脑膜炎之后，接种肺炎球菌疫苗十分有益；对于存在脑脊液漏的细菌性脑膜炎患者，接种肺炎球菌疫苗对于减少复发有帮助；对于存在脑脊液漏的细菌性脑膜炎患者，可考虑接种流感嗜血杆菌 b 型和脑膜炎球菌疫苗（根据当地流行病学特征，可选择血清型 C 型、B 型或 A/C/Y/W135 型四价疫苗）（证据级别：3）。对于流行性脑脊髓膜炎患者的家庭接触者和其他密切接触者，强烈推荐采用包含头孢曲松、环丙沙星或利福平的抗菌药物预防性治疗（剂量见表 3）（推荐等级：A）。表 3 流脑患者密切接触者抗菌药物预防性治疗推荐剂量在暴发过一次肺炎球菌感染性脑膜炎之后，以及脑脊液漏患者在重建硬脑膜屏障
16、后，推荐接种肺炎球菌疫苗。对于存在脑脊液漏的患者，可考虑再补种流感嗜血杆菌 b 型和脑膜炎球菌疫苗（推荐等级：B）。9. 社区获得性细菌性脑膜炎并发症如何处理？在暴发过一次肺炎球菌感染性脑膜炎之后，以及脑脊液漏患者在重建硬脑膜屏障后，推荐接种肺炎球菌疫苗。对于存在脑脊液漏的患者，可考虑再补种流感嗜血杆菌 b 型和脑膜炎球菌疫苗（推荐等级：B）。在大样本的细菌性脑膜炎儿童和成人患者中，发现该病可出现神经并发症和全身性并发症。对于神经功能恶化的患者，常需进行脑成像（MRI 或 CT）检查，特定病例可能还需进行反复腰穿和脑电图（证据级别：2）。细菌性脑膜炎并发脑积水、硬膜下积脓和脑脓肿者，可能需要神经外科干预（证据级别：3）。由于细
