《支气管镜文档》由会员分享，可在线阅读，更多相关《支气管镜文档（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、纤维支气管镜检查术复旦大学附属中山医院呼吸科白春学1967年后，随着池田等人研制的光纤支气管镜（下称纤支镜）应用到临床，经支气管镜肺活检（TBLB）, 支气管肺泡灌洗（BAL）技术及各种介入性治疗工具的出现，支气管镜检查术在临床上的应用又得到 了进一步的普及和提高。目前，支气管镜不仅可被用于诊断和治疗气管支气管内病变，还可用于评价 肺外周疾病，甚至帮助支气管肺癌的分期，指导治疗。一、支气管镜检查的适应症和禁忌症（一）诊断适应症不明原因的痰血或咯血不明原因的肺不张反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎不明原因的干咳或局限性哮鸣音不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或隔神经麻痹胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴
2、影痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性肺部感染需经防污染毛刷或BAL分离鉴定病原菌诊断不清的肺部弥漫性病变需做BAL和TBLB检查者怀疑气管食道痿者观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤选择性支气管造影肺癌的分期气管切开或气管插管留置导管后怀疑气管狭窄气道内肉芽组织增生、气管支气管软骨软化（二）治疗适应症取除气管支气管内异物建立人工气道治疗支气管内肿瘤治疗支气管内良性狭窄放置气道内支架去除气管支气管内粘稠分泌物（三）禁忌症麻醉药物过敏通气功能障碍引起CO2储留，而无通气支持措施者气体交换功能障碍，吸氧或经呼吸机给氧后动脉血氧分压仍低于安全范围者心功能不全，严重高血压和心率失常者颅内压升高者主动脉瘤出凝血机
3、制障碍，血小板75,000/mm3近期哮喘发作，或不稳定哮喘未控制者大咯血过程中或大咯血停止时间短于2周者全身状态极差者受检者精神高度紧张、没用药物控制者二、支气管镜在诊断上的应用（一）评价气管支气管粘膜仔细观察气管支气管粘膜对于诊断和鉴别诊断具有重要意义，有经验的支气管镜医师可据此作出 初步临床诊断。正常气管支气管粘膜呈白粉红色，带有光泽。随着年龄的增长，粘膜下层逐渐萎缩，粘膜颜色可 由白粉红色向苍白方向转变，软骨和隆突也因此变得更加轮廓鲜明。粘膜的光泽是由于粘膜表面有一 层粘液层对光的反射所致。正常气道中也可见到少量的粘液，但较多的痰液常常见于病理状态下。气管支气管中正常的白粉红色粘膜和高
4、血管区域之间的差别可为诊断提供重要的线索。最常见的 粘膜颜色变化是合并有炎症反应，特别是支气管炎。这与小的血管瘤，由增大的新生物或淋巴结压迫 引起的血管扩张存在明显差别。同样，有时也可见到小范围的淋巴管网，可由于外科手术，放疗后纤 维化或恶性肿瘤的淋巴管破裂引起。常合并局部水肿，并引起气流阻塞。此外，Kapposi肉瘤上可见 到不同的特征性粘膜变色。近来，很多感光剂已被应用到支气管镜检查时的支气管粘膜评价中。一些感光剂，如血卟啉衍生 物（HPD）和?一aminoleveulinic acid（ALA）更易被新生物组织摄取。当用波长约440nm的蓝光来 激发时，含有这些感光剂的组织（通常为肿瘤而
5、不是正常组织）可发射出波长约630 nm红光谱的微 弱莹光。这一低强度的莹光可被特殊设计的图像增强器捕获，帮助发现肿瘤或测定肿瘤的范围。然而， 这一技术中使用的感光剂可引起皮肤对光过敏和皮肤被阳光晒伤，目前尚难广泛被临床采用。为克服这些问题，近来又发展了自莹光技术，允许利用组织自莹光的不同特性观察和分析气管和 支气管粘膜病变。众所周知，当用一特殊波长的光激发正常组织时，可发出特异的荧光。病理状态时， 由于疾病过程引起的相同组织的结构完整性变化可改变或抑制自莹光。但发射出的莹光强度极低，不 能被肉眼看见。近来的技术进步，已可将现代的精密照相机，计算机控制的图像分析技术和肺一图像 莹光内镜系统连到
6、光纤支气管镜上，对气道做自荧光检查。可实时采集图像，帮助检测正常气管支气 管粘膜中很小区域的莹光变化。在气管支气管树上异常莹光区域粘膜的活检可增加对小的恶变前病灶 （发育异常）或早期恶变（原位癌）的检出率。企图发展原位支气管镜的分光光度计技术来研究代谢 功能和指导最佳的活检方法正在研究中，它可提供特殊组织成分的信息，如还原型烟酰胺腺嘌吟二核 苷酸磷酸（NADPH ）的细胞内浓度或其它的细胞成分。（二）采取活组织标本支气管镜检查时，可应用活检钳采取活组织标本，进行病理、免疫组化甚至分子生物学等方面的 检查帮助作出正确诊断。对支气管镜可见的病变采取活组织通常较容易，可选择无锯齿的活检钳，近 病灶时
7、充分张开，抵住靶目标后夹牢拉出，即可取得理想的结果。但无锯齿活检钳很难抓牢坚韧的或 纤维化成分多的组织，此时益换用锯齿钳，以便获得较好的效果。但是锯齿钳造成的组织损伤较重， 出血较多。对于支气管镜看不到的结节病灶或片状阴影，要采取活组织标本时，需要透视帮助。通常 采用的方法是将支气管镜头端插到与要采取病灶相连的支气管，将活检钳伸出到支气管后，在透视帮 助下将活检钳伸入病灶内钳取活组织标本。经支气管镜肺活检的另一并发症是出血，通常用1： 10000的肾上腺素即可止住。（三）诊断性支气管肺泡灌洗诊断性支气管肺泡灌洗（DBAL）可用于间质性肺疾病，肺泡蛋白质沉着症，不明原因的肺部感染 或其它诊断不明
8、的弥漫性肺病变。通常将可曲支气管镜放置到目标支气管（通常为右中叶或左舌段的 段支气管开口）后，滴入1： 10000的肾上腺素1ml收缩粘膜血管，帮助舒张支气管，回收灌洗液。 然后通过三路开关注射器分3或5次注入100或150ml加温近37 oC的生理盐水，立即用100 cm水 拄左右的负压回收到串联容器内。通常第1次回收量最少，以后顺序增多。总回收液体量可达到灌注 总量的4060%。影响回收率的因素主要为支气管的通畅性和回收的负压。原有支气管病变，如支气管 充血、肿胀及炎症造成的气道狭窄或支气管反应性增高，气道平滑肌收缩和平滑肌肥厚可明显影响灌 洗液回收率。此外负压水平也影响回收效果。负压过低
9、固然不足以吸引出灌洗到支气管内的液体，而 使灌洗液储留在支气管肺泡内。但负压过高，可陷闭引流的支气管，也影响液体回收。原有影响支气 管壁结构的病变，尤其是引起软骨软化或完整性的病变，也可明显降低管壁对负压的承受能力而影响 回收率。所以，吸引器的负压应由低逐渐升高，达到最大回收流量后即固定不变。另一影响灌洗液回 收率的因素是气道反应性。检查前的准备工作，如镇静药物，麻醉药物甚至支气管扩强药的合理使用 可明显降低支气管反应性，改善回收率。灌洗生理洗盐水的温度明显低于37度，也易诱发支气管痉 挛，降低回收率。因此，检查时应注意避免这些影响因素，同时给苹2受体激动剂雾化吸入，改善回 收率。为分析细胞成
10、分，在做BAL时应尽量避免镜头碰伤支气管粘膜，引起出血，影响结果。为达到 这一目的，也可使用充分的镇咳药物，避免咳嗽时镜头碰伤支气管粘膜。此外，灌洗前向镜头将接触 的支气管粘膜滴少量1： 10000肾上腺素也可帮助达到这一效果。要使用BAL技术分离和鉴定病原微 生物时，也应避免粘膜的损伤出血，同时还应避免或尽量减少使用局部麻醉药物或抗生素，以免它们 抑制培养时病原微生物的生长。（四）毛刷采样毛刷有多种，如普通毛刷，单、双套管毛刷。前者主要用于细胞学分析，后者主要用于病原微生 物的分离鉴定。为采集细胞学标本，应用普通的毛刷即可。对于可见的炎症，溃疡或新生物，靠调整支气管镜镜 头的方向将毛刷紧帖在
11、靶目标上，前后拉动35次即可。毛刷随支气管镜拉出后，将刷检毛均匀地在 载玻片上涂抹，即可供细胞学分析之用。也可将毛刷放在生理盐水内洗脱，离心再进行细胞学分析或 免疫组化甚至分子生物学检查。对支气管镜无法见到的肺周围病灶，可在透视引导下，将毛刷伸至病 灶内刷检，帮助提高诊断率。为分离和鉴定病原微生物，可采用单套管或双套管毛刷采集防污染标本。因为局部麻醉药物有抑 制细菌生长的作用，所以，检查前应给予病人充分的镇静，镇咳药物，以便减少检查时的麻醉药物用 量。如需经环甲膜穿刺注入局麻药物，最好令患者健侧卧位后注射，使麻醉药物主要分布在气管和健 侧支气管，减少麻醉药进入欲检查的支气管，帮助提高检出率。毛
12、刷采样的副作用较少，也很少引起出血。（五）经支气管镜针吸活检目前有三种技术可帮助引导经支气管镜针吸活检（TBNA），分别为透视，CT和超声波技术。透视 引导TBNA较易普及，可在透视下将穿刺针经亚段及其分枝支气管送至病灶附近。通过转动体位透视 证明穿刺针确实位于病灶边缘时，再将穿刺针推出送入病灶，抽吸活检。由于穿刺针被光滑的金属外 套包裹在内，所以只要在穿刺吸引前未漏出针尖，即不会损伤支气管镜操作孔和沿途经过的支气管。 这一技术不但可用于活检钳不能到达的周围病灶，也可用于气管和支气管旁的肿大淋巴结，但应注意 避免损伤大血管引起出血。另一最近发展的技术是超声引导TBNA。将支气管镜送至靶目标附近
13、后，将超声波探头经支气管镜 工作孔送至靶目标附近，探查肿大的淋巴结或肿物。探查时应用支气管镜镜头调节超声波探头方向， 使其密切接触气道壁粘膜，以得到清晰的图像。如果在超声波探头上涂上耦合剂，可探清气道外2cm 内的肿大淋巴结或肿物。超声波的图像可随着探头的移动同步显示。确定病灶，异常淋巴结位置及其 周围血管的关系后，拔出超声波探头，送入穿刺针对选定的穿刺目标吸引活检。应注意的是，除隆突 和支气管间嵴外，超声波探头采集的图像往往与气道壁呈90度角。而穿刺针则无法以这种方式使用， 所以穿刺点应较图像采集点近5mm左右，穿刺针以3045度角刺入气道壁，才易得到靶目标的组织细 胞。三、支气管镜在治疗上
14、的应用（一）去除异物支气管镜的最早用途之一即是去除气管支气管内异物。并根据临床治疗的要求发展了抓取钳，回 收网和磁力器等工具。在可曲支气管镜应用于临床之前，硬质支气管镜是唯一的经气道去除异物的工 具，可帮助取出气管乃至下叶支气管及其段支气管管口的异物。硬质支气管镜具有视野清晰开阔，工 作孔直径大等优点，允许使用适应性更强的回收工具来取出较大和较难拉动的异物。此外，还可控制 病人通气，利于保证术中安全，是取除较大异物（尤其是对儿童）的唯一选择。但是，应用硬质支气 管镜时需全麻和呼吸支持，无法用于颈部活动受限或颈部过度伸展有危险的病人。此外，硬质支气管 镜也无法观察到上叶支气管及段以下支气管，并需
15、要一定的工作经验，此时需使用可曲支气管镜。取出异物后，应密切观察病人一段时间，其时间长短依异物大小和取除过程中造成的损伤而异。 较小的异物，拉出支气管后局部粘膜和管壁较少受到损伤，通过喉部时也不易损伤声带，观察几小时 即可。较大的异物，尤其是硬质异物，在气道内停留时间较长并且周围长出肉芽组织时，粗暴拉动取 出异物时极易出血和损伤支气管和气管管壁，且可损伤声带。手术过程中可先滴入少量1： 10000肾 上腺素，收缩异物周围粘膜血管和扩张气道平滑肌，便于取出异物。异物引起严重的肉芽组织生长， 很难拉出时，可采用激光等技术切除肉芽组织后，再取异物。术中应注意轻柔操作，避免损伤。取出 异物后应再次用支
16、气管镜检查气道和声带损伤的程度，出血较多时可给予1： 10000肾上腺素止血。 术后还应密切观察至少四小时，注意有无咯血或声门水肿等症状。（二）治疗分泌物储留气道内粘稠的分泌物，根据其储留的程度和范围，可不同程度地增加气道阻力、呼吸功。严重者 还可诱发呼吸肌疲劳，引起CO2储留和低氧血症。此外，严重的分泌物储留还可诱发和加重呼吸道和 肺部感染，导致呼吸衰竭。应用支气管镜给这些病人吸出气道内的分泌物后，可迅速改善呼吸和气体 交换功能，取得立竿见影的效果，是应用治疗性支气管镜的最佳选择。因此，目前一些国家和国内某 些医院已将移除气道内储留的分泌物作为治疗性支气管镜手术的首要的适应症。因为在吸引分泌物过程中，支气管镜的吸引孔易被粘稠的分泌物塞住，所以最好选择吸引孔大的 可曲支气管镜。对于粘稠，不易吸出
