心内科介入规范(DOC 33页)

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1、精选资料.心血管介入诊疗规范淮南市第一人民医院心血管内科刘利军永久性心脏起搏治疗【 适应证 】1、 病态窦房结综合征伴有阿斯综合征或类似晕厥发作。2、 病态窦房结综合征无阿斯综合征或类似晕厥发作，但有明显症状或由于心率缓慢不能从事正常工作和生活者。3、 病态窦房结综合征、慢快综合征，心脏停搏3s，或在快慢交替时产生症状者，或必须使用某些药物，而这些药物可引起或加重心动过缓并产生症状者。4、 房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿斯综合征或类似晕厥发作。5、 莫氏II型房室阻滞或文氏型房室阻滞经电生理检查属希氏束内或以下阻滞者。6、 有症状的任何水平的永久性或间歇性高度和三度房室传导阻滞。7、 颈动

2、脉窦过敏综合征，有晕厥发作史，心脏停搏3s。【禁忌症】1、 心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血。2、 合并全身急性感染性疾病。【术前准备】1、 对患者全身及心脏情况做全面评价，调整水电介质平衡、改善心功能。2、 向患者及家属说明手术目的、必要性和术中、术后须与医生配合的事项，也须说明可能的并发症，须患者或家属签署知情同意书。3、备皮，建立静脉通路。4、心导管室准备手术所需物品。(1) 药品：消毒用碘伏或碘酒、70乙醇、局部麻醉药1利多卡因或1普鲁卡因。(2) 起搏器及起搏电极导线，备用与起搏电极导线相匹配的可撕性静脉导引鞘管。(3) 行植入手术用相应手术器械。(4) 心脏监护仪和除颤器

3、，氧气、气管插管和必备抢救药品。【 术后处理 】1、 沙袋局部压迫68h。2、 术后平卧24h。3、 术后静脉应用抗生素3d，密切观察伤口，13d换药1次，7d拆线。4、 心电图监测起搏器工作是否正常。【注意事项】1、 术中应建立静脉通路，备好抢救药品。2、 术中遇到头静脉畸形，可应用锁骨下静脉穿刺，注意观察有无气胸、血胸等。【并发症】1、 血肿。术中应充分止血，以免发生血肿。对应用抗凝药者（如华法令），术前须停用37d，改为皮下注射低分子肝素，术前12h停用低分子肝素。术后重新开始华法令抗凝治疗，在INR达到治疗目标前，应联合应用低分子肝素皮下注射。2、 气胸、血胸或血气胸，严重者可穿刺引流

4、。3、 电极导线移位，应在X线透视下重新调整导线位置。4、 切口及起搏系统感染，静脉应用抗生素，必要时做清创处理。清创无效时，可考虑拔出电极导线。【 选择起搏方式 】1VVI即心室起搏、心室感知、 按需型。适用于：窦房结功能障碍、房室传导障碍，不适用于：VVI起搏时血压下降20mmHg以上，心功能不佳，可能导致明显的起搏器综合征。2AAI即心房起搏、心房感知、按需型适用于：窦房结功能障碍，不适用于：慢性房颤、房室传导阻滞、心房不能应激。3DDD即心房心室起搏、心房心室感知、按需型。适用于：窦房结功能障碍和/或房室结传导阻滞，肥厚型梗阻性心肌病。不适用于：慢性房颤。4频率应答型。适用于心脏病变时

5、能力不良，患者一般情况好、活动力较强。【 起搏器安装手术要点 】1起搏器埋藏位置：左利者优先选择右上胸部，右利者则优先左侧，选择左上胸部时应注意探查是否存在左上腔静脉畸型。2导管插入静脉选择：穿刺法首选锁骨下静脉，其次为颈内静脉。切开法首选头静脉，其次为颈外静脉，再次为颈内静脉。3安置电极：心室电极置于右心室心尖部，“J”型心房电极必须置于右心耳内。4起搏条件测试：心室起搏电压振幅1V，电流2 mA，心内R波振幅5mV，R波斜率0.5mV/s, 导联阻抗5001000。心房起搏电压1.5V，电流3mA，心内P波振幅2.5mV，P波斜率0.3mV/s，阻抗5001000。5上胸部做囊袋埋置起搏器

6、。 术后卧床24小时，勿作大翻身，抗生素治疗35日，观察心律、血压、体温、局部及全身反应。【 随 诊 】1填写起搏器登记表，及时寄回起搏器公司或其代理销售公司。2术后每36个月随诊一次，内容包括：心电图、常规心脏物理检查、观察起搏器囊袋部位状况、测试起搏器起搏条件、根据患者情况，调整起搏器有关参数等。3建立起搏器术后病人登记本，做好随诊记录，发现问题及时处理。【 更换指征 】1故障性更换，指起搏系统出现各种故障，不能用无创性方式解决者, 如电池过早耗竭、电路故障、导管破损或移位、起搏不良、感知不良、起搏器囊袋破损感染不能控制等。2自然寿限更换，指起搏器已达设计寿限，电池耗竭需进行更换。其主要指

7、标为：起搏频率比出厂值下降10，脉宽增加50，脉冲电压降低30。临时心脏起搏【 适应证 】1、 药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物过量）等引起的有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等。2、 可逆性的或一过性的房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿斯综合征或类似晕厥发作。3、 保护性起搏，用于潜在性窦性心动过缓或房室阻滞须做大手术或分娩者。4、 尖端扭转型室性心动过速，协同药物治疗。【 术前准备 】1、 患者全身及心脏情况做全面评价，调整水电介质平衡、改善心功能。2、 向患者及家属说明手术目的、必要性和术中、术后须与医生配合的事项，也须说明可能的并发症，须患者或家属签署知情同意书。3、 备皮，建立静脉通路。

8、4、 心导管室准备手术所需物品。（1）药品：消毒用碘伏或碘酒、70乙醇、局部麻醉药1利多卡因或1普鲁卡因。（2）临时起搏器及起搏导管，相应静脉导引鞘管。（3）行静脉切开或穿刺的相应手术器械。（4）心脏监护仪和除颤器，氧气、气管插管和必备的抢救药物。【治疗操作】1、 采用经皮股静脉或锁骨下穿刺的方法，在X线透视下，将起搏导管置入右心室心尖部。2、 确认电极导管接触右心尖满意后，测定起搏閾值1v，将导管的尾部与起搏器连接，以3倍閾值电压行按需起搏。3、 将静脉鞘退出皮肤外，穿刺处缝一针或以消毒胶布固定导管，加压包扎。【 术后处理 】1、 患肢制动，平卧位或左侧斜位。2、 心电图监测起搏和按需功能。

9、3、 预防性应用抗生素。4、 临时起搏器放置一般不超过7d。【并发征】1、 穿刺部位局部出血和血肿，予加压包扎。2、 近期閾值增高或感知不足，可提高输出电压，调整感知灵敏度。3、 导管移位，应在X线透视下重新调整导管位置。4、 心肌穿孔、心脏压塞，在x线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位置。同时做好心包穿刺的准备，必要时行手术修补。5、 穿刺部位局部或经导管引起全身感染，使用合适抗生素，尽早撤除电极导管。射频消融术（RFCA）【 适应证 】1、 成人适应征明确适应征：1) 预激综合征合并阵发性心房颤动（简称房颤）并快速心室反应引起血流动力学障碍，或已有充血性心力衰竭（CHF）者。2) 房室折

10、返性心动过速（AVRT）、房室交界区折返性心动过速（AVNRT）、房性心动过速（简称房速）、典型心房扑动（简称房扑）和特发性室性心动过速【简称室速（包括反复性单形性室速）】反复发作，或合并有CHF，或有血流动力学障碍者。3) 非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。4) 不适当的窦性心动过速（简称窦速）合并心动过速性心肌病。5) 慢性房颤合并快速心室反应且药物控制效果不好、合并心动过速性心肌病者进行房室交界区消融。6) 手术切口折返性房速反复发作者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。相对适应征1) 预激综合征合并阵发性心房颤动，心室率不快者。2) 显性旁道患者

11、，虽无心动过速依据，但有明显胸闷症状，且已排除了其他原因者。3) 从事特殊职业（如司机、高空作业等），或有升学、就业等需求的显性旁路患者。4) AVR、AVNRT、房速、典型房扑和特发性室速（包括反复性单形性室速）发作次数少、症状轻者。5) 阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者(仅限于有经验和必要设备的医疗中心)。6) 房扑发作次数少，症状重者。7) 不适当窦速反复发作，药物治疗效果不好。8) 心肌梗死后室速、发作次数多，药物治疗效果不好或不能耐受者(仅限于有经验和必要设备的医疗中心)。9) 频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习，药物治疗无效者。2、 儿童适应

12、征一、明确适应征1）年龄4岁者：房速，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者；AVRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍者；预激综合征伴晕厥；预激综合征合并房颤伴快速心房反应；3）AVNRT：年龄7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍。二、相对适应征1）年龄4岁者：房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者；AVRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复发作，无血流动力学障碍者；预激综合征合并房颤，但心室率不快者。3）AVNRT：年龄7岁，心动过速呈持续性或反复性发作者。4）

13、先天性心脏病手术前发生的AVRT和AVNRT，术前进行射频消融治疗，可缩短手术时间和降低手术危险性。5）先天性心脏病手术后获得性持续性房扑，除外因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致，而为真正意义上的切口折返性房速。1、 成人禁忌证（1） 有显性旁路，但无心动过速，也无其他症状者。（2） 不适当窦速药物治疗效果好者。（3） 阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。（4） 频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习者。（5） 心肌梗死后室速，发作时心率不快并且药物可预防发作者。2、 儿童禁忌症（1） 年龄4岁者： 1）、房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心

14、律失常药物治疗有效者。2）AVRT、AVNRT、特发性室速，心动过速发作次数少、症状轻。（2） 先天性心脏病手术后出现，但明确为手术后残余畸形血流动力学改变所致的房【术前准备】1、 术前常规准备（1） 详细询问病史，注意既往有无心内电生理检查及导管消融史。（2） 全面体格检查，注意外周动脉搏动情况及有无外周血管杂音。（3） 完成血常规，肝功能、肾功能、出血时间、凝血时间、可经血液传播的疾病病原微生物及其标志物等检查。（4） 行X线胸片平片、超声心动图等检查，以明确有无器质性心脏病、心脏有无解剖畸形、并对心功能作出评价。对怀疑有外周血管畸形、外周血管血栓形成或栓塞性外周血管炎的患者，应行外周血管超声检查。（5） 全面复习患者所有的心电生理资料：包括窦性心律及心律失常发作时的心电图、动态心电图（Holter）、食管电生理检查以及既往心内