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1、神经阻滞的麻醉教学综述本文 刘思兰稽富海多媒体教学是手段教育心理学研究说明：人获取的外界信息中，8311增加视觉、听觉信息量是多获取信息最可取的方法。多媒体技术可以把各条神经所在位置的解剖层次、与周围组织的毗邻关系、穿刺的进针道路转换为图文并茂、情景交融、视听结合的教学方式，使以往呆板的教学形式变得丰富多彩，增强了教学感染力和教学内容的内在魅力【3】。除了临床麻醉学教研室提供的区域神经阻滞术的教学录像资料外，我们多年临床教学中所采用的超声显像技术还为我们带来了非常丰富、生动、直观的教学录像，供研究生拷贝，并将图片、动画、录像等资料上传至麻醉学院网站，学生可利用人机对话的交互式教学，打破时空的限
2、制，根据自己的学习情况选择学习时问，反复学习操作要点，从而更加稳固了研究生们对超声显像技术在区域神经阻滞术中的运用的理性认识。模拟教学是关键区域神经阻滞的教学是理论性很强的操作性课程，没有感性认识是不易掌握的。而在临床带教时学生在患者身上实际操作的时机并不多，且因所遇病例和带教老师的不同，教学无法标准化。临床技能教学是医学教育的关键，如何在教学中有效进步临床技能是高等医学教育理论教学改革的关键。模拟教学正成为我国医学教育改革中的一个重要方面，可以改变传统的教学形式，提供了虚幻而平安的教学环境，可以在不损害病人利益的前提下，进步医学生的各项临床操作才能和临床诊断才能，培养敏捷正确的临床思维，从而
3、减少在临床理论中的医疗事故和纠纷。在超声显像技术在区域神经阻滞中的运用的临床带教中，我们采用了医学模拟系统和学生模特超声显像学习相结合。医学模拟系统可模拟各种临床环境和病例，使学生可以对临床医学知识、技能和诊断进展综合训练，以高科技为根底，以模拟临床实际情况为前提，以理论教学、情景教学和个体化教学为特征，以其有医疗环境而无医疗风险为突出优点。老师可将重点的内容反复向学生演示，学生可以在不伤害病人和准许发生错误的情况下，反复屡次进展操作训练，强化感性认识，直到完全掌握【4】。同时，我们利用超声显像技术的直观、实时、无创等特点，每堂课选择一个学生自愿者做我们的实习模特，系统观摩肋间神经、眶下神经、
4、颈丛神经、臂丛神经、坐骨神经、股神经等神经的走行和它们与周围组织的解剖关系，使得学生对区域神经阻滞有了一个更为详细的感性认识。临床教学严格、平安和细致医学模拟教育虽然有优势，但它不可能模拟全部的临床过程，医生无法与患者进展沟通和交流，无法观察各种操作给患者带来的反响，模拟训练和临床实际之间还有很大的间隔 。因此，在打好扎实的根底理论知识后，我们更要做好的就是临床理论教学指导。临床教学对学生要严格要求麻醉和手术过程是一个极其复杂的病理生理过程。麻醉学医师除了需要掌握麻醉药理学、麻醉病理生理学、内科学、外科学、儿科学、妇产科学、危重病学等诸多学科的根底医学理论知识之外，还要具备缜密的临床思维才能、
5、应对突发事件的反响才能、决断才能、团队合作才能、指导和管理技能等非技术性才能。因此在麻醉研究生临床教学中第一要做到的就是严格。首先要求研究生们端正学习态度，培养认真、严谨、沉着冷静的工作作风。电视剧?心术?中说：医者仁心第一，仁术第二。一个没有仁心的人是不合适当医生的，也永远无法成为一方医者大家。在超声显像技术在区域神经阻滞中的运用的临床带教中，我们始终要求学生要设身处地地为患者着想。患者让学生对自己进展诊治，是对学生学习过程最大的支持，是一种无私的奉献精神，我们对其应心存感谢，而不是将其作为学习的试验品。学生们责任心的建立和强化。麻醉是一项高风险的技术，责任重于泰山。在临床教学中学生责任心的
6、建立是重中之重。严禁在麻醉过程中擅离任守、看报看书、串岗聊天等，对于某些老师的一些不良习惯，应进展批评、教育和改正，以免误导学生。带教学生进展麻醉前访视、讨论和麻醉小结。在麻醉前对自己所负责的病人心中有数是一个麻醉医生最起码的责任。访视内容包括病人的疾病诊断、拟行的手术步骤和要求，病人的全身状况、体检和实验室检查结果、既往疾病史、药物过敏史、麻醉手术史以及其他特殊情况等，从而估计病人对手术和麻醉的耐受才能，讨论并选定麻醉方法，讨论麻醉中可能发生的问题及相应处理措施，对危重、疑难病人和麻醉比拟复杂或危险性较大的病人，还有带教学生进展必要的麻醉前小结。带教学生进展麻醉前准备。麻醉医师要对麻醉手术各
7、个环节中可能出现的各种各样的问题有所预测、有所准备，在处理时才能沉着不迫。任何麻醉操作前必须先开放静脉，常规准备麻醉机、监护设备、氧气及必要的抢救药品。尤其是带教学生进展区域神经阻滞的时候，因为神经阻滞麻醉时需要的局麻药量大，阻滞区域又常常与动静脉毗邻，容易出现局麻药中毒。尽管我们有了超声引导，可以实时观察到神经周围的血管，但也无法绝对防止局麻药中毒的发生。因此麻醉前应该提早开放好静脉以备不时之需，同时对超声仪器进展检查，使得机器处于最正确的工作状态。带教学生进展详尽、及时而准确的麻醉记录。麻醉医师对麻醉记录的重要性和必要性应有足够的认识，在临床麻醉理论中，必须将每一例病人麻醉前、中、后的各方
8、面情况进展详尽地、全面地、系统地、准确地记录，以便及时理解病人病情，为术后处理提供参考，也有利于训练和培养麻醉医师独立考虑和综合判断才能，同时麻醉记录也是医院重要的医疗文件之一。带教学生进展术后随访及总结。区域阻滞后出现的神经损伤、出血、感染等并发症的早期发现和及时治疗对于病人的康复非常重要。一般应于术后随访病人13天。临床教学要保障医疗平安保障医疗平安不仅仅是指要保证病人的平安，也得保障医务工作者的平安。病人的平安保障带教的重点是：严格执行三查七对：入室后与巡回护士一起认真查对病人、性别、年龄、病情、手术名称，并填好手术平安核查单；抽药前应仔细查对麻醉药品剂量、浓度、有效期，任何药品均需双人
9、核对方能注入患者体内；全麻开场前再次检查麻醉机、监护仪、吸引器功能是否完好。严格按照卫生部新编的?临床技术操作标准?进展麻醉操作。超声实时引导的神经阻滞，需要眼、手、脑协调配合，具有一点的操作难度。在穿刺过程前，应该进展完善的局麻，穿刺时要尽量做到观察仔细、动作精准，一次穿刺到位，以减少病人的痛苦。切莫粗心大意、胆大妄为，任何一个小小的失误都会给病人造成严重的后果甚至死亡。亲密监测：要让学生们树立这样一个观点，只有小手术没有小麻醉。区域神经阻滞时假如发生局麻药中毒，会严重威胁病人的生命。因此，我们应该充分利用现有的监测设备，亲密监测心电图、血压、血氧饱和度等，危重病人还可以监测有创血压及中心静
10、脉压并留置尿管监测尿量。加强容量治疗。容量是维持人体循环稳定的根本条件，也是维持麻醉平稳的重要条件之一。治疗应根据病人情况、手术时间、大小等制定合理的液体管理方案，并根据监测结果及时准确的判断、处理。保障医务工作者的平安，要求我们在临床带教时加强职业防护的教育。由于患者是包括血源性传染病在内的各种病人，在神经阻滞时假设自我防护意识差、操作不标准就有针刺伤后感染疾病的可能。据报道有20多种血源性传播疾病可通过针刺伤传染。有些研究生没有临床经历，缺乏自我防护相关知识，在穿刺时易伤及自己或误伤别人。老师对研究生要进展职业防护教育，一旦被针刺伤要知道怎样进展处理。穿刺完成后，要把锐利的器械放人锐器回收
11、箱内，或用截针器把针头等锐器当场销毁。不能随意扔到垃圾袋(桶)内，防止伤及医护人员和清洁工人。临床教学操作要细致细节决定成败。在超声显像技术用于区域神经阻滞定位的麻醉研究生教学中，麻醉科组织年资较高、理论根底扎实、操作才能强的老师集体备课，制订统一的操作技术常规和带教方案，防止不同的老师讲授不同的操作方法，造成学生的困惑。在超声实时引导下的神经阻滞教学时，教学要点如下：超声波频率的选择。根据我们实际需要阻滞的神经粗细、间隔 皮肤的间隔 等教会学生选择适宜的超声波频率。大多数神经阻滞所需要的频率范围为1014MHz。宽谱带换能器所能覆盖的频带宽度为512或814MHz时，高频率波段可以提供对浅表
12、构造极好的分辨率，而低频率波段那么可以提供较好的穿透深度【5】。教会学生掌握外周神经的超声影像学表现。外周神经可以表现为低回声(深色的构造)，也可以表现为高回声(亮堂的构造)【6】，主要和神经的粗细、超声的频率和超声声束的成角有关。通常使用横断扫描进展神经阻滞，外周神经的声像图多表现为包绕在高回声环中的圆形或椭圆形的低回声区，高回声构造为神经的筋膜，低回声构造为神经纤维之间的结缔组织。从神经纵轴看，神经均表现为强回声的束带，其中夹杂着多个不连续的低回声团块。神经阻滞前准备。调节超声探头，采取显示阻滞神经区域的解剖构造的最正确图像。所有可调节的变量，如穿透深度、频率等都必须处于最有利于神经阻滞的
13、状态。消毒皮肤和超声探头，探头光滑胶也必须无菌。神经阻滞的施行。先行皮下浸润麻醉，减轻下面操作的疼痛。根据不同的外周神经，穿刺针间隔 超声探头应该为5mm10mm。教会学生识别超声图像上的穿刺针部位：只有当穿刺针穿过超声波检查的截面时，麻醉医师可以看见一个低回声区背侧一个狭长的声影的显像。另外，还可以根据针的活动和人体组织的移位来判断穿刺针的位置。确定针尖的位置为最优后，开场注入局麻药，在超声直视下观察局麻药的扩散和分布情况，直到被阻滞神经完全被局麻药包裹为止。假如局麻药扩散的不好，可以继续调节穿刺针的位置直到满意为止。神经阻滞后，应严密监测病人的生命体征，及时发现和处理局麻药中毒、部分血肿等并发症。必要时穿刺点应用敷料覆盖包扎，以免感染。通过对麻醉学研究生进展超声显像技术用于区域神经阻滞定位的教学理论，我们综合运用了理论教学、多媒体教学、模拟教学与临床教学等多种教学方式，使教学内容更加丰富而真实详尽，使研究生学习兴趣更加浓重，做到了理论与临床有机结合，教学效果显著进步。
