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1、No：医院名称：诺美德医学美容口腔种植专科病历姓名：性别：年龄：工作单位：通讯地址：电 话：药物过敏：Xra y 编号：人工种植牙须知姓名 出生日期年月日一、人工种植牙的治疗过程人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。种牙通常分为两 阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金 属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，再在人工牙根上制作假牙。手术是在牙槽骨内制 备出一个与种植体大小及形状相近的受植窝，然后把种植体放入。一般经过36个月的愈 合时间，骨与种植体结合，义齿便可修复在种植体上。在复杂的情况下，如骨质差需植骨的 病例，则需更长的愈
2、合时间。同时对一些骨质情况非常好的病例，也可种植后即刻临时修复， 经过一定的愈合期后改为永久性修复。种植手术创伤不大，与拔牙手术相似。手术在无菌条件下进行，用局部麻醉止痛。手术 后部分病例会出现轻度的疼痛和肿胀，口服药物多数可有效地控制。二、影响种植成功之因素人工牙种植技术目前是一种非常成熟的技术，其成功率也非常高，但极少数出现失败仍 不可避免。以下因素可影响种植效果，甚至导致失败：局部骨质条件差；术后口腔卫生护理 不当：意外创伤；不良的愈合能力；吸烟：新发全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病 等）；术者的技术水平等等。如果仅为局部因素所致失败者，通常可通过补种（再次种植） 完成修复。或通过
3、改善局部骨质条件的小手术后再次种植完成修复。目前人工牙种植10年 成功率大于90（传统的活动托牙和固定义齿约为70）。以下一些情况会影响到牙种植的 使用寿命，如不能自行作好口腔卫生维护，又不能定期复诊；吸烟嗜好：咀嚼时过度受力（例 如咀嚼骨头、硬壳类食物等）：病人的全身身体情况的变化（如出现糖尿病等影响到骨正常 代谢的疾病）。三、人工种植牙之时机人工牙种植体可在拔牙后即刻植入，也可在拔牙后一个月植入，有些病例则要求在拔牙 后三个月以后再植入，这要根据具体情况，由医生评估后做出决定。一般来说，在条件允许 的情况下，要求越早种植越好，以防齿槽骨废用性萎缩，过多吸收缺失。所以最好在拔牙前 或拔牙后立
4、即咨询种植医师，以便尽早种植，减少骨的吸收。四、人工种植牙之适应证不论是单颗牙缺失或全口牙缺失，均可采刚人工牙种植修复。人工牙种植修复要求病人 全身健康状况能容许接受一般的外科手术。五、人工种植牙之禁忌证对一些患有全身疾病的患者，如近期内出现过心肌梗塞、植有人工心脏瓣膜、血友病、 再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，均不可采 用人工牙种植修复。其他例如可控制的糖尿病、高血压等，则应先寻求医生意见才可进行人 工牙种植。以上我己仔细阅读，不明之处已向经治医师了解。20 年 月 日患者或监护人签名：人工种植牙知情同意书一、我已仔细阅读诺美德医疗美容口腔提供的“人工
5、种植牙须知”，不明之处已向经治 医师了解。医生已经向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案 供我选择。我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过 或试用过这些方法，但现在，通过医生的解释及本人对这方面知识的认识，权衡各种修复方 式的利弊后，我决定并请求用牙种植方式来支持修复我的失牙。二、我已将自己的健康状况如实告知医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。 我理解定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的成功机会极为重 要。三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以收集资料用于学术研 究和交流。四、我理解在术中
6、、术后可能会出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体 情况，与我协商后，更改设计方案。五、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用（一）缺牙区（）共缺牙颗，拟植种植体颗，修复义齿颗。（二）种植系统：丨、Branemark； 2、Frialit2；3、X ive;Xive-TG 4、Replace：5、ITI： 6、 Endopore； 7、 BLB 8、 Ankylos 9、 anthogyr-axiom（三）计划费用：1、植骨费用：骨代用品、膜等特殊材料费 元。2、种植义齿费用：种植系统材料费 元，义齿费用兀，治疗费用元，（四）收费：总费用元，已收费元，欠费元。（以上费
7、用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费、种植模型制 备费）。六、医院承诺提供以下保障：1）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费及特殊材料费。2）上部结构提供贰年免费保修（患者使用不当除外）。七、备注：患方已仔细阅读上述内容，理解，并同意人工种植及修复。医师签名：患者或监护人签名：日期20 年 月 日 日期20 年 月 日（此同意书一式两份，由患方和经治医师签字后医院和病人各保留一份！）初诊记录日期：一. 系统疾病及医疗史邙日性史打V):血液系统：心血管系统、肿瘤、胃肠道、内分泌、神经肌肉及精神疾患、免疫系统、过敏史；放疗史；化疗史；夜磨牙症、口腔不良习
8、惯；吸烟；喝酒等。二. 专科检查：1. 缺牙情况：(1) 缺牙部位：(2) 缺牙时间：(3) 缺牙原因：龋：牙周病；外伤；先天因素：治疗拔牙。(4) 缺牙修复：PRD、FPD、NON。2. 邻牙情况：正常龋牙髓及尖周病牙周(轻、中、重)：扭转：倾斜：移位：3. 对牙合牙情况：正常伸长 修复(瓷、金、塑、金塑冠)缺失4. 种植床软组织情况：正常： 异常(角化龈不足、缺损、凹陷、其他)6. 咬合关系情况：正常深覆牙合切牙合反牙合锁牙合7. 颌间距离：正常过低过高fluou fiuonu8种植床 Xray 检查(1) 可利用骨高度(mm)： (2) 骨质：正常；钙化不良：病9.血常规：正常：异常。治
9、疗计划：患者自愿接受口腔种植治疗，能按时复诊，保证口腔卫生，遵守医嘱。病员签名：医生签名：骨增量手术记录日期：1骨劈开：部位： 术前牙槽骨宽度：骨移植材料：盖膜：术后即刻牙槽嵴宽度：特殊记录：2骨挤压：部位： 骨移植材料： 特殊记录：术前牙槽骨宽度：_盖膜：术后即刻牙槽嵴宽度：3Onlay 植骨部位：术前牙槽骨宽（高）度：骨块来源：骨移植材料：盖膜：术后即刻牙槽嵴厚度：特殊记录：4上颌窦提升（外提内提）：部位：术前上颌窦底骨咼度：植入材料：术后上颌窦底骨咼度：特殊记录：5引导组织再生：部位：膜：移植材料：骨缺损类型：（1）拔牙床：丨壁；2壁：3 壁、4 壁（2）愈合后骨缺损A增宽：术前骨宽度：
10、术后即刻骨宽度：术后（）月骨宽度：B增咼：术前骨咼度：术后即刻骨咼度：术后（）月骨咼度：特殊记录：第一期手术记录日期：一手术方式的选择：骨增量手术即刻种植术延期种植术二. 种植体的选择与设计（部位/系统/尺寸（mm）：三手术情况及处理措施手术记录：四处方复诊记录日期：主诉：二检查：1. 牙龈：正常；红肿；溢脓；穿孔2. 种植体：正常：暴露：松动3. X ray：三. 处理：四. 临时义齿修复：PRD： FPD： 种植体支持：过度种植体支持：第二期手术记录日期： 一期手术术后：一种植部位检查：I. 牙龈：正常；异常（红肿 溢脓 穿孔）2种植体：正常： 异常（暴露 松动）3. Xray 显示：骨性
11、结合形成骨性结合未形成骨吸收：无有三. 手术记录及术后处理：修复记录印模时间：印模方式：印模材料：基台类型：一. 种植体与龈组织的结合情况：1 ” 龈袋mm2. 种植体：稳固；松动二. 修复设计1. 修复类型：(1) 单牙：粘固螺丝固位双根支持(2) 固定桥或连冠：粘固螺丝固位(3) 覆盖义齿：A杆卡式、B套筒冠、C球帽固位、D磁性固位、E切削杆(4) 种植附着体义齿：3.修复材料：塑料；金属：烤瓷：全瓷：金塑附页：人工种植牙知情同意书一、我已仔细阅读夏诺美德医疗美容口腔提供的“人工种植牙须知”，不明之处已向经 治医师了解。医生已经向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方
12、案供我选择。我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑 过或试用过这些方法，但现在，通过医生的解释及本人对这方面知识的认识，权衡各种修复 方式的利弊后，我决定并请求用牙种植方式来支持修复我的失牙。二、我已将自己的健康状况如实告知医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。 我理解定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的成功机会极为重 要。三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以收集资料用于学术研 究和交流。四、我理解在术中、术后可能会出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体 情况，与我协商后，更改设计方案。五、我同意医生采用
13、下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用（一）缺牙区（）共缺牙颗，拟植种植体颗，修复义齿颗。（二）种植系统：丨、Branemark； 2、Frialit2；3、X ive;Xive-TG 4、Replace：5、 ITI： 6、 Endopore； 7、 BLB 8、 Ankylos 9、 anthogyr-axiom（三）计划费用：1、植骨费用：骨代用品、膜等特殊材料费 元。2、种植义齿费用：种植系统材料费 元，义齿费用兀治疗费用元（四）收费：总费用元，已收费元，欠费元。（以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费、种植模型制 备费）六、医院承诺提供以下保障：1）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费及特殊材料费。2）上部结构提供一年免费保修（患者使用不当除外）。七、备注：患方已仔细阅读上述内容，理解，并同意人工种植及修复。医师签名： 患者或监护人签名：日期20 年 月 日 日期20 年 月 日（此同意书一式两份，由患方和经治医师签字后医院和病人各保留一份!）
