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1、发热待查诊疗指南概述】发热的定义:发热(fever, pyrexia):是指病理性体温升高,使人体对 于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常 体温范围或一日之间体温相差在1C以上时称为发热。正常人体温范围:口腔温度(舌下测量)36.337.21 C,直肠温度(肛 门测量)36.537.71 C,腋下温度(腋窝测量)36.037.01 C。按发热时间长短,发热可分为 4类:短期发热指发热 2周,有的可无明显症状、体征,需实验室检查帮助诊断; 原因不明发热 ( FUO) 指发热持续或间歇超过 3周,经体检、 常规辅助检查不能确诊者;慢性低热指低热持续1个月以上。发热待查的定义:发热待
2、查又称未明热或不明原因发热 (Fever of UnknownOrigin , FUO) 。(1)发热持续 23 周以上;(2) 体温数次超过 38.5 C;(3) 经完整的病史询问、 体检和常规实验室检查不能确诊 (1 周内 )。【发热的病因: 】1 病因分类: 根据致病原因不同可分为两大类:感染性疾病和非感染 性疾病。2 感染性疾病: 包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、 真菌、原虫等病原微生物感染。3 非感染性疾病: 肿瘤性疾病:血液系统肿瘤如:恶性组织细胞病、恶性 淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等;实体性肿瘤如:原发性 肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。1) 血管
3、-结缔组织疾病:常见的如:系统性红斑狼疮、成 人 Still 病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病; 少见的有:皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管 炎、 Wegener 肉芽肿等。2)其他疾病: 如药物热、 脱水热、 各种坏死组织吸收热、 中暑、功能热、伪热等。病因的分布和构成:北京儿童医院分析 1993年1998年发热( 持续 2 周以上) 待查儿童 744 例,结果感染性疾病占 63.2%,结缔组织病占 13.7 % ,恶性肿瘤 4.7 %,其它 5.4 % ,原因不明 13.0 % 。【发热待查的诊断思路和步骤: 】1. 判断有无发热:当口温超过37.3 C、肛温超过37
4、.7 C、腋温超过37 C以上,且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。生理性体温升高的常见原因:进食:可升高体温0.20.7 C ;运动:居I烈运动可升高体温1.5 C;妊娠:妊娠前三月,可有持续低热;月经:经前低热;高温环 境;生理性应激:心情紧张、焦虑等。原发性体温升高:原因不明,多见于女性。2. 鉴别器质性与功能性发热:(1)器质性发热:存在病理因素,主要是由于致热原间接或 直接作用于下丘脑体温调节中枢,使体温调节中枢的体温调 定点水平升高,导致机体产热增加,而散热不能相应地随之 增加或散热减少,体温升高。特点是:体温一般较高,38C, 常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实
5、验室检查 的异常。(2)功能性发热:主要是由自主神经功能紊乱,影响正常的 体温调节过程,是产热大于散热,体温升高。特点是:多为 低热,很少超过 38 C ,常伴由自主神经功能失调的其他表现。3. 区分感染性与非感染性发热(1) 感染性发热特点: 起病较急,伴有寒战或无寒战; 常有感染中毒症状; 常有感染的定位症状和体征;(2) 非感染性发热的特点:1) 一般发热时间较长,常超过 2 月,时间越长 可能性越大;2) 长期发热但一般情况较好,无明显感染中毒 症状。3) 常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、 肝脾肿大等。4) 血管 -结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官 受损的表现。5) 肿瘤性发热
6、患者常伴有不明原因的体重明显 下降等表现。4. 病因诊断:(1)诊断的基本原则: “一个、常见、多发、可治、器 质性疾病 ”。(2)诊断的方法:详细询问病史、全面细致的体格检查,选择性的实验室检查和必要的诊断性治疗。【发热待查的诊断方法】1、详细询问病史和全面细致的体格检查:全面、系统、准确无误的病史是作出正确诊断的关键体检资料是比较客观的,常能证实病史中的诉述和发现病史 中的遗漏,准确、全面、系统地进行体格检查,发现一些阳 性病理体征,常能为诊断提供重要线索。(1)病史询问的要点: 发热待查大多是以长期发热为主要临床表现,因此,对 发热的经过及特点要重点详细询问。 发热有无诱因。有无前驱症状
7、;发热的方式,是 急骤还是缓慢;发热的程度、有无规律性(热型);发热时的伴随症状和自觉症状;发热以来至就诊时的诊疗经 过;解热剂、抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用情 况。此外,不能忽视对个人既往史 (疾病史、手术史、 外伤史、 药物过敏史、输血史 ),个人史 (出生史、生长发育史、喂养 史、预防接种史等 )及家族和生活环境史 (传染病人或类似病 人接触史等 )的详细询问。(2)发热待查的病史线索:表1-24发热待查的病史线索临床表现疾病药物或毒物接药物热、烟雾热触史蜱接触史间歇热、洛基山斑点热、来姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心
8、内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎 /脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、 CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异一过性动脉炎(栓塞)亚急性心内膜炎、间歇常热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多 症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形 虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一
9、过性动脉炎、化脓性颈静脉炎发热相关因素与疾病病因的关系:1)起病情况:一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染;典型伤寒、结核等除外。非感染性疾病发病相对 较慢。恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等,可以表现为急骤 起病,且病情凶险2)热型: 稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎 弛张热:伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热 间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病 波状热:布鲁菌病 消耗热:败血症 马鞍热:登革热 回归热:回归热、何杰金病 不规则热: 结核病、 感染性心内膜炎、 流感、 风湿热、 恶性肿瘤3)热程与疾病病因的关系:一般的规律是:随着热程时间的延长,感染性疾病的
10、可 能性逐渐减少, 而肿瘤性疾病及血管 -结缔组织性疾病的比例 相对增加,持续时间愈长,这种趋势也愈明显。4)发热病因与年龄、性别的关系: 6 岁以下患儿,感染性疾病的发病率最高,特别是原 发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染; 614 岁,结缔组织 -血管性疾病和小肠炎症性疾病开始常见; 14 岁以上成人,感染性疾病仍占首位,但肿瘤性疾病的发病率明显增高 女性患者,泌尿性感染、血管 - 结缔组织疾病、胆道 感染及肺外结核常见,明显高于男性;而恶性肿瘤、原发性 肝癌、肺结核、阿米巴肝脓肿等男性明显多于女性。(4)伴随症状与体征:1)寒战:寒战、 高热可见于多种急性疾病, 如反复寒战、 高热则多发
11、生于细菌感染播散 (病原体一时侵入血流 ),某种 并发症的发展阶段 (如局限性脓肿侵入血流 ),寄生虫的自然 生物学周期 (如疟疾 )或肿瘤坏死液化吸收等。临床上以某些 细菌感染和疟疾最为常见;罕见:结核病、伤寒、立克次体 病、病毒感染,风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应 相鉴别。2)面容:伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等。3)皮疹、粘膜疹:玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等。几种特征性皮疹:莱姆病 慢性移行性红斑皮肌炎 淡紫色眼睑 结节性脂膜炎 皮下结节4)淋巴结肿大: 全身性淋巴结肿大:传染性单核细胞增多症、结核病、 兔热病、弓形虫病、 HIV 感染,白血病、恶性淋巴瘤、结缔
12、 组织病等局部淋巴结肿大:局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤 转移等(5)体格检查的几个要点和要求:1)养成全面、系统、反复地 “从头到脚 ”细致地检查的习 惯。2)不放过任何可疑体征;不放过任何部位;3)疑是感染性疾病时应注意检查具有和外界相通的部 位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、气道、胆道、尿道和外阴等;4)要注意检查容易被忽视或遗漏的淋巴结肿大、皮疹和 口、咽、甲状腺、外阴等部位;5)需要引起重视一些重要的体征:皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、 肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等;2、选择性的实验室检查: 有针对性地应用检测手段和准确的检测结果有
13、助于疾 病的确诊。常规检查项目:血、尿、便常规,血生化、胸片、腹部B 超。(1)疑为感染性疾病:1)炎症标志物检查:白细胞总数及分类、血沉、C- 反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、血清铜蓝蛋白、 PCT 测定、 内毒素测定、真菌 D 葡聚糖测定等。2)病原学检查:各种病原微生物的培养、涂片镜检和分 子生物学 PCR 技术检测等。3)血清学检查:各种病原微生物抗原、抗体的检测。4)皮内试验:PPD、组织胞浆菌皮内试验、布氏杆菌病皮内试验、肺吸虫病皮内试验、血吸虫病皮内试验和华枝睾 吸虫病皮内试验5)影像学检查:B超、CT、MRI、X-线等。(2) 疑为肿瘤性疾病:1) 影像学检查:B超、CT、MR
14、I、X-线、PET、胃肠钡 餐、血管造影、泌尿道造影、 ERCP、 PTC 等。2) 内窥镜检查:纤维支气管镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、 腹腔镜等。3) 肿瘤标志物: 甲胎蛋白 (AFP) :原发性肝癌。 癌胚抗原 (CEA) :消化道癌、肺癌。4) 病理组织、细胞学检查: 淋巴、皮肤、骨髓及其他脏器活检。 免疫组化检查。(3) 疑为血管 -结缔组织性疾病:1 )抗核抗体检查: ANA 总抗体检查 ds-DNA 抗体: SLE 抗组蛋白抗体:药物性 SLE、 SLE 、 RA 。 抗 SM 抗体: SLE 抗 U1-RNP 抗体: MCTD 、 SLE 抗 SS-A 抗体: SS、 SLE 抗 S
15、S-B 抗体: SS、 SLE 抗 SCI-70 抗体: PSS 抗 PM-1 抗体: PM 、DM 抗 JO-1 抗体: PM、 DM2) 免疫学检查: 类风湿因子: 抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) : 免疫球蛋白: 蛋白电泳: 免疫复合物:3) 疑为免疫功能缺陷:抗体及补体淋巴细胞分类计数 NBT 试验 免疫缺陷病相关基因检查4) 外周血 “反常 ”改变的临床意义:绝大多数细菌性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞 增多;病毒性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多减 少;而支原体、衣原体、立克次体等感染外周血白细胞总数 和中性粒细胞大多正常。但在某些传染病中外周血象却 “反 常”改变。外周血白细胞减少的细菌性感染: 伤寒; 结核; 布氏杆