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1、教师资格过渡申请表姓名 工作单位 申请时间 国家教育委员会监制填表说明1、 “本人简历”栏自小学毕业后填起。2、 “任教学科”栏只限于在初级中学及其以上学校工作的在职教师和其他人员填写。中等职业学校任教学科名称按照国家教委颁布的中华人民共和国普通中等专业学校专业目录规定的名称填写（其中中等师范名称填写）；大学专科的任教学科名称按照国家教委颁布的或者有关部门批准的专业目录填写；大专本科任教学科名称按照国家教委颁布的普通高等学校本科专业目录和专业介绍中的二级学科填写；研究生任教学科名称按照国务院学位委员会颁布的授予博士、硕士学位和培养研究生的专业目录中的二级学科填写；其它学校的任教学科名称按照国家
2、教委或者有关部门制订的教学计划规定的名称填写。每人所填任教学科不能超过两个。3、 在完全中学任教的教师填写“现任教学校”栏时，应当写清楚是在初中还是高中任教。4、 申请者曾受到过剥夺政治权利或者故意犯罪受到有期徒刑以上刑事处罚的，由本人任教学校或者其他教育机构在备注栏中注明。5、 申请初级中学及其以下层次教师资格的，“审核机关意见”栏不用填写或签署意见。姓名性别民族党派出生年月所学专业最后学历最后学位身份证号码身体和健康状况本 人 简 历 年 月至 年 月在何地区何部门任何职证明人现 任 教 学 校任教学科具有何种教师职务申请何种教师资格呈报单位意见校长签名：（单位公章）年月日审核机关意见审核
3、机关公章年月日教师资格认定机关意见认定机关公章年月日教师资格证书号码备注教师资格认定申请表（补）姓 名任彩霞工作单位四川大学户籍所在地 湖南省株洲市天元区 申请资格种类高级中学教师资格补表日期2021-8-28中华人民共和国教育部监制填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按申请认定教师资格时所使用的毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、“姓名”栏填写补制本表时的姓
4、名，如果与教师资格证书上的姓名不同，须同时注明证书上的姓名（用“曾用名”表示）。七、本表中加“*”的信息按补制本表时的情况填写，其他信息（除“姓名”外）按申请认定教师资格时的情况填写。八、申请人有下列情况，认定机构应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况九、本表一式二份，封面及表格第三页由申请人填写，第四页由教师资格认定机构填写。承诺书本人保证提交的个人信息资料及相关材料真实、准确。如果所提交的信息及材料不真实、不准确，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。本人签名：年 月 日姓名任彩霞性别女小2寸近期正面免冠照片民族汉政治面貌
5、群众出生日期1985年2月出生地河北省邯郸市毕业学校河北经贸大学所学专业生物技术最高学位学士最高学历本科从事职业学生专业技术职务通讯地址*湖南省株洲市天元区慧谷阳光2栋2802 *412000联系 *电子邮箱地址*申请任教学科（课程）生物身份证号码*本人简历*时间单位职务证明人后裴里中学学生闫育平成安县第一中学学生任永信河北经贸大学学生王莹四川大学学生谢和平株洲学大教育教师刘泉株洲市天元区建宁国际实验学校教师夏云奇2021.9-至今株洲市天元区建宁实验中学教师谢志群思想品德鉴定意见合格身体和健康状况合格修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况合格普通话水平合格教育教学能力
6、测试结果面试 合格组长（签名）（免签）试讲 合格组长（签名）（免签）教师资格认定专家评议委员会评议意见 合格公章（免盖） 年 月 日教师资格认定机构意见经审核，此人依法认定过该种教师资格，特补此表。公章 年 月 日教师资格证书号码备注幼儿园教师资格申请人员体检表体检号姓名年龄性别照片民族籍贯婚否现住所联系 既 往 病 史（本人如实填写）1.肝炎 2.结核 3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病 6.其他（请注明）受检者确认签字：五 官 科裸眼视力左矫正视力左矫正度数左医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听力左耳 米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他内科血压毫米汞柱心率次/分钟医师意见签名神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他外 科身高厘米体重千克医师意见签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他胸部透视（胸片）（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查） 医师签名妇科检查滴 虫医师签名外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）化验检查淋球菌梅毒螺旋体医师签名其他项目体检结论负责医师签名：年 月 日体检医院意 见（体检医院盖章）年 月 日备 注
