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1、本报告依据电梯监督检验和定期检验规则防爆电梯（TSG T7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）编制曳引式杂物防爆电梯安装/改造/大修施工自检报告运用单位名称： 单位内 编 号： 施 工 类 别： 施工单位名称： 填 写 日 期： 年 月 日说 明1、本报告书依据电梯监督检验和定期检验规则防爆电梯（TSG T7003-2011）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种举荐性范本，供有关单位参考运用。2、本报告适用于安装或运用在爆炸危急区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的安装、改造、重大修理的自检。3、本报告需签字的表
2、格中施工单位负责人、施工人员、质检员必需由本人签字，不准代签。4、本报告应运用钢笔或签字笔填写，也可运用计算机出具，但不得运用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其旁边书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，多数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。6、自检报告中的结论是对被检设备平安状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告
3、的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详状况应填写“无此项”或“不详”。8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入运用单位和安装单位本台电梯技术档案。曳引式杂物防爆电梯安装/改造/重大修理质量证明文件运用单位名称施工单位名称制造单位名称安装地点制造许可证明文件编号施工许可证明文件编号施工合同编号注册代码（或流水号）电梯型号产品编号额定速度m/s额定载重量kg层站门数层 站 门限制方式SS/AS/AZ/JX/BL/QK曳引比施工类别安装/改造/重大修理轿厢规格
4、（长宽高） mm整机防爆相关内容 整机防爆标记燃爆物质区域防爆等级平安钳型号缓冲器型号编号编号含有电子元件的平安电路（假如有）型号可编程电子平安相关系统（假如有）型号编号编号上行超速爱护装置（假如有）型号限速器型号编号编号曳引机型号限制柜型号编号编号速比悬挂装置名称电机转速型号曳引轮节径mm主要参数 mm层门锁型号层门型号轿门锁（假如有）型号玻璃轿门（假如有）型号提上升度m顶层高度m底坑深度m竣工日期年 月 日该电梯已按国家相关标准及平安技术规范的要求施工完毕，自检合格。施工单位盖章： 制造单位确认（公章或者检验专用章） （公章或者检验专用章）：负 责 人（签字）： 年 月 日 年 月 日安装
5、/改造/重大修理质量证明文件留意事项：一、改造或重大修理时：1、“制造单位名称”填写电梯原制造单位名称，“制造单位许可证明文件编号”填写“/”；2、“提上升度”“顶层高度”“底坑深度”本次施工不涉刚好填写“/”；3、改造施工时，“电梯型号”、“产品编号”填写改造后的电梯型号和产品编号；4、涉及改造或重大修理的平安爱护装置和主要部件在其型号后标注“（改造）”或“（大修）”；5、制造单位盖章确认处，对于2014年1月1日以后安装运用的电梯，改造或重大修理须要原制造单位授权，需原制造单位盖章确认；对于2014年1月1日之前安装运用的电梯，不须要原制造单位授权，制造单位盖章处不需盖章。6、本次施工未涉
6、及的平安爱护装置和主要部件参数不详的，填写“不详”。二、本证明文件应由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。三、本证明文件应一式三份，由检验机构、运用单位、施工单位分别保存。曳引式杂物防爆电梯安装、改造、大修施工自检报告 设备品种制造日期制造单位名称产品编号型 号施工单位名称施工许可证明文件编号施工类别安装/改造/重大修理注册代码（或流水号）单位内编号安装地点运用单位名称维护保养单位名称整机防爆标记燃爆物质区域防爆等级设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数 层 站 门限制方式维保单位许可证明文件编号限速器制造日期运用单位应急救援电话维保单位应急救援电话检验
7、依据电梯监督检验和定期检验规则防爆电梯（TSG T7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）检验条件确认检验现场条件符合电梯监督检验和定期检验规则防爆电梯（TSG T7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）中第十五条的规定。主要仪器设备自 检 结 论技术负责人（签字）：施工单位（盖章）年 月 日施工人员签字质检员签字检 查 日 期改造施工时，本页填写留意事项：1、“制造单位名称”填写电梯原制造单位名称，“制造日期”填写电梯原始制造日期；2、“型号”、“产品编号”填写改造后的型号和产品编号。序号项目及类别检验内容与要求检验结果结论11技术资料1.1制造资料防爆电梯制造单位供应了
8、以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检防爆电梯的相应参数；(2)整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检防爆电梯；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、整机防爆标记、产品编号、主要技术参数、平安爱护装置（假如有，包括门锁装置、限速器、平安钳、缓冲器、含有电子元件的平安电路、可编程电子平安相关系统、轿厢上行超速爱护装置）和主要部件（假如有，包括驱动主机、限制柜、层门）的型号和编号（门锁装置、层门的编号可不标注），悬挂装置的名称、型号、主要参数（如直径、数量），以及防爆电气部件（包括限制柜、制动器、电动机）的编号、防爆标记和防爆合格证号，并且有
9、防爆电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；(4)防爆电气部件的防爆合格证；(5)平安爱护装置和主要部件的型式试验证书，限速器（假如有）和渐进式平安钳（假如有）的调试证书；(6)电气原理图(包括动力电路和连接电气平安装置的电路)、电气安装敷线图(如采纳本质平安电路应有标识)、标有防爆类型的防爆电气部件电缆引入装置的位置示意图；序号项目及类别检验内容与要求检验结果结论1技术资料1.1制造资料(7)安装运用维护说明书，包括安装、运用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。注A-1：上述文件如为复印件则必需经防爆电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口防爆电梯，则应当加盖国内
10、代理商的公章或者检验专用章；21.2安装资料安装单位供应了以下安装资料：(1)安装许可证明文件和安装告知书，许可证范围能够覆盖受检防爆电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员应当驾驭防爆电梯基础学问并持有特种设备作业人员证；(4)用于安装该防爆电梯的机房、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、平安距离、井道下方可以到达的空间等满意平安要求；(5)施工过程记录和由防爆电梯整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6
11、)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由运用单位提出、经防爆电梯整机制造单位同意的程序；(7)安装质量证明文件，包括防爆电梯安装合同编号、安装单位安装许可证明文件编号、整机防爆标记、型号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验专用章以及竣工日期。注A-2：上述文件如为复印件则必需经安装单位加盖公章或者检验专用章31.3改造、重大修理资料改造或者重大修理单位供应了以下改造或者重大修理资料：(1)改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书，许可证范围能够覆盖受检防爆电梯的相应参数；(2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；序号项目及类别
12、检验内容与要求检验结果结论1技术资料1.3改造、重大修理资料(3)加装或更换的平安爱护装置、主要部件、防爆电气部件应符合1.1(4)、(5)、的要求；(4)施工现场作业人员应当驾驭防爆电梯基础学问并持有特种设备作业人员证；(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)改造或者重大修理质量证明文件，包括防爆电梯的改造或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的许可证明文件编号、整机防爆标记、防爆电梯运用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大修理单位的公章或者检验专用章以及竣工日期。注A-3：上述文件如为复印件则必需经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章41.4运用资料运用单位供应了以下资料：(1)运用登记资料，内容与实物相符；(2)平安技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与运用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好。(本规则实施前已经完成安装、改造或者重大修理的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由运用单位联系相关单位予以完
