腰椎间盘突出症分级诊疗指南

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1、安徽省腰椎间盘突出症分级诊断指南（2015 年版）腰椎间盘突出症是脊柱外科常有病和多发病，是惹起下腰痛 和腰腿痛的常有原由。其发病体制是腰椎间盘髓核突出或退变同 时纤维环变性破碎髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾神经所惹起 的一种综合征。 多半本病患者经正规守旧治疗症状能够获得缓解， 约有10%20%的患者最后需要手术治疗。一、流行病学特色腰椎间盘突岀症常见于2040岁青壮年，约占患者人数的80%,男性多于女性，这与劳动强度大及外伤有关。90%以上腰椎间盘突岀症发生在 L4L5和L5S1椎空隙。青少年也可偶发腰 椎间盘突出症，多因显然外伤使软骨板破碎所致。老年人腰椎间 盘突岀症多归并骨质松散或退变

2、性不稳致使椎间盘脱岀、多节段 腰椎管狭小及腰椎畸形，病情较为复杂。二、临床表现因腰椎间盘突出部位、程度、病理变化、椎管管径以及个体敏感性等不一样，其临床表现有必定差别。（一）症状：1. 腰痛伴一侧或双侧下肢放射性痛苦；2. 下肢麻木无力；3. 大小便功能阻碍（巨大突岀或中央型突岀）；4. 腰椎活动受限，姿势异样。（二）体征：1. 立位检查：腰椎畸形，生理前凸变小、消逝，甚至变成后凸，不一样程度侧凸；腰部压痛点，可引起下肢放射痛或麻木感； 腰椎活动受限。2仰卧位检查：直腿抬高增强试验阳性；下肢受累神经根支配区皮肤感觉、肌力及反射异样。3. 俯卧位检查：腰部压痛点；股神经牵拉试验。（三）协助检查：

3、1. 腰椎正侧位X线片：可供应一些间接征象，对腰椎间盘突出症进行大概定位及初步诊断。同时为鉴识诊断腰椎其余疾病供应 依照。、MRI检查：可清楚显示椎间盘突岀的部位、大小、形态 和神经根、硬膜囊受压移位状况，是明确腰椎间盘突出诊断最重要 的方法。三、治疗腰椎间盘突出症发生率较高，但真实需要住院治疗者甚少，一般初期仅卧床歇息加服药物均可缓解或治愈。对需进行特别治 疗的必定要明确诊断，影像学检查有突出者并不是称之为腰椎间盘 突出症，只有出现与影像学相一致的典型临床症状和体征时才称 腰椎间盘突出症。 一般需要绝对卧床歇息 1 个月方可缓解和治愈 对非手术治疗无效且频频发生加重者可采纳手术治疗。腰椎后路

4、 手术治疗可能对腰椎稳固有影响，所以术后腰背肌锻炼是术后康 复治疗举措之一，是非交融性稳固脊柱的最好方法。腰椎间盘突出症跟着年纪的增添，其突出物可萎缩而减少压 迫，所以选择手术治疗时需谨慎，因为术后并发症和再手术会增 加患者的难过和治疗难度。高位腰椎间盘突出症更需谨慎，因易 致使术后下肢瘫痪的严重并发症。（一）非手术疗法：腰椎间盘突出症大多半患者能够经非手术 治疗缓解或治愈。其治疗原理并不是将退变突出的椎间盘组织恢复 原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对地点或部分回纳， 减少对神经根的压迫，除去神经根的炎症，进而缓解症状。跟着 时间的推移髓核可萎缩。非手术治疗指证：1. 年青、首次发生或

5、病程较短者；2. 症状较轻，歇息后症状可自行缓解者；3. 影像学检查无显然椎管狭小及腰椎不稳者；4. 患者身体条件不一样意手术治疗者。非手术治疗方法包含：卧床歇息、腰围固定、非甾体类消炎 镇痛药物治疗、甘露醇消肿治疗、腰椎牵引、理疗、针灸、按摩、 运动治疗、医疗体操等。（二）手术治疗手术指证：1.病史超岀3个月，经正规守旧治疗无效或守旧治疗有效但常常复发且相应根性痛苦较重影响生活和工作的；2. 首次发生，但痛苦强烈，尤以下肢症状显然，患者难以行动和入睡，处于逼迫体位者；3. 特别种类椎间盘突出症：诸如脱垂游离型、极外侧裂型；4. 归并马尾神经严重受压同时伴有相应临床表现，大小便功能阻碍者；5.

6、 出现单根神经根麻木，出现足下垂伴有肌肉萎缩、肌力下降者；6归并腰椎管狭小者；7. 归并腰椎滑脱或腰椎不稳者；8. 复发性腰椎间盘突出症状显然，守旧治疗无效者；9. 高位及巨大椎间盘突出。手术方法：1. 纯真髓核摘除术：合用于纯真型椎间盘突出症患者。经过开窗法切除黄韧带，经椎板空隙显现和切除突出的椎间盘。该术式 特色是软组织分别少，骨质切除限制，对脊柱的稳固性影响小。正 确立位和精美操作是手术成功的重点。2. 半椎板切除术：合用于椎间盘突出归并显然退行性改变，需宽泛探查减压者。此术式视线清楚，易显现突岀椎间盘，可直接切除髓 核，神经根减压充足,近期疗效必定，但生物力学研究及长久临床随访 察看有

7、发生腰椎不稳的可能，术后腰背肌锻炼是稳固的一种好方法。3. 全椎板切除术：合用于同一空隙双侧突出，或中央型突出粘连 较密切伴钙化不易从一侧摘除，或归并显然退行性椎管狭小需 要双侧探查及减压者。此术式因为显现充足，可充足减压，故近期疗效必定。但有报导以为，易致腰椎不稳，或形成不规则重生 骨，与硬膜囊或神经根粘连，造成继发型椎管狭小的可能。4. 椎间交融术：合用于椎间盘突出归并腰椎不稳或因手术减压需要腰椎稳固性遇到影响者（如椎间小关节内聚）。当前临床上多 采纳各样交融器归并植骨交融。椎间交融术可恢复椎空隙高度，扩大 椎间孔，排除神经压迫症状，增添受累节段的稳固性。但仍 有致使未符合椎空隙承载力加大

8、继发相邻椎间不稳的可能。5. 经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术：选择行微创手术的椎间盘 突岀症患者一定表现岀典型的下肢神经根受压的症状和体征，并 须知足以下条件：a. 连续或频频发生根性痛苦；b. 根性痛苦重于腰痛，如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨岀 的患者可先做低温等离子髓核成形术；c. 经严格守旧治疗无效；d. 没有药物滥用及心理疾病史；e. 直腿抬高增强试验阳性，哈腰困难；f. 为了精正确立突岀或脱垂的髓核的地点和性质，以及椎间孔骨质增生的状况，手术前要进行详尽的影像学检查，特别是CT和MRI是精正确立髓核大小、地点和性质的重要手段。腰椎术后惯例使用抗感染、镇痛、消肿等药物，若椎管减压， 术后惯

9、例使用甘露醇消肿治疗。四、腰椎间盘突出症诊断服务目标、流程与双向转诊标准（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构：1. 服务目标：包含3个方面a. 首次接诊及复诊，对病情进行评估及初步诊断，成立病情 档案；对切合非手术治疗指证的患者赐予守旧治疗。b. 对不可以明确诊断和诊断明确且有手术指证或治疗方法不确 定的患者视病情的复杂及严重程度，酌情向二级医院或三级医院 转诊；需要急诊手术者，就近急诊转诊。c. 接诊上司医院转诊患者，依照上司医院转诊医嘱敌手术后 病情稳固的患者进行痊愈治疗。2. 服务流程：a. 首次接诊及复诊：详尽咨询病史和体格检查，摄腰椎正侧位X线片，必需时可在就近医联体二级以上

10、医院做腰椎CT或MRI检查。对病情进行评估并做出初步诊断，成立病情档案。b. 治疗：对诊断明确且有非手术治疗指证的患者建议卧床歇 息，一定下床时应佩带腰围保护，非甾体类消炎镇痛药物治疗、 甘露醇消肿治疗、皮质激素硬膜外注射治疗等，非甾体类消炎镇 痛药可采纳双氯芬酸钠、塞来昔布、芬必得等。依据病情选择腰 椎牵引、理疗、针灸、推拿按摩、运动治疗、医疗体操等综合举 措痊愈治疗。3.转诊：上转二级医院标准：a. 诊断不明确或手术指证明确；b. 切合以上腰椎间盘突岀症手术指证1、2、3、4、5、6、7 条者；c. 经守旧治疗症状不缓解或加重者。上转三级医院标准：a. 病情复杂，诊断不明确或手术指证不明确

11、；b. 归并其余系统重要脏器疾病；c. 复发性腰椎间盘突岀症状显然，守旧治疗无效者；d. 归并多节段腰椎管狭小及腰椎畸形或不稳需要宽泛减压和 多节段交融固定及畸形改正的腰椎间盘突出症；e. 腰椎间盘突出症手术交融固定失败，需要翻修手术者；f. 腰椎间盘突岀症手术后岀现感染、脑脊液漏、神经损害加 重等严重并发症；g. 高位及巨大椎间盘突岀。h. 经守旧治疗症状不缓解或加重者。急诊转诊标准：a. 归并马尾神经受压表现，大小便功能阻碍者；b. 出现足下垂等神经传导功能严重阻碍者；c. 腰椎间盘突出症手术后出现下肢神经传导功能严重阻碍 者；d. 腰椎间盘突岀症手术后脑脊液漏岀现中枢神经系统感染症 状者

12、。（二）县级公立医院：1. 服务目标：包含3个方面a. 接诊乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构转诊患者 和三级医院转诊患者，对病情进行评估，进一步明确诊断，对有 手术指证者实行手术治疗。b. 转诊疑难复杂重症腰椎间盘突岀症患者到三级医院。c. 转诊手术后病情稳固需要连续痊愈治疗的患者到基层医 院。2. 服务流程：a. 接诊转诊患者：详尽咨询病史和体格检查，联合X线片、CT、 MRI等影像学表现做出诊断。依据椎间盘突出的病理变化，联合治 疗方法可作以下分型：膨隆型：纤维环部分破碎，而表层尚完好，此时髓核因压力 而向椎管内限制性隆起，但表面圆滑。这一种类采纳守旧治疗可 缓解或治愈。突岀型：纤维

13、环完好破碎，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或 一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。脱垂游离型：破碎突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完 全游离。此型不但可惹起神经根症状，还简单致使马尾神经症状， 非手术治疗常常无效。Schmorl结节：髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。b. 治疗：依照患者病情，采纳守旧治疗或外科手术治疗。确立手术的患者（见手术指证：1、2、3、4、5、6、7）完美术前检查（血惯例、尿惯例、大便惯例、血生化检查、肝肾功能、传得病检查、血型、凝血时间、心电图、胸透等），依据不一样病情拟订个性化手术方案；在与患者及

14、其家眷充足交流并知情赞同后 实行手术。对归并马尾神经受压表现，大小便功能阻碍者和岀现足下垂等神经传导功能严重阻碍者应急诊手术治疗。守旧治疗方法同基层医院。手术后治疗：抗凝：D-二聚体增高、长久卧床及高龄患者（ 65岁）可用低分子肝素钠（未下床以前需惯例抗凝）或物理预防；镇痛：曲马多，杜冷丁，塞来昔布，帕瑞昔布，地佐辛。预防感染（围手术期）：一代头抱（头抱唑啉、头抱硫脒） ，二 代头抱（头抱西丁，头抱夫辛）；消肿脱水：甘露醇+地塞米松。痊愈治疗：酌情选择理疗、运动治疗等。3.转诊：上转三级医院标准：a. 病情复杂，诊断不明确或手术指证不明确；b. 归并其余系统重要脏器疾病；c. 复发性腰椎间盘突

15、岀症状显然，守旧治疗无效者；d. 归并多节段腰椎管狭小及腰椎畸形或不稳需要宽泛减压和多节段交融固定及畸形改正的腰椎间盘突出症；e. 腰椎间盘突出症手术交融固定失败，需要翻修手术者；f. 腰椎间盘突岀症手术后岀现感染、脑脊液漏、神经损害加 重等严重并发症；g. 高位腰椎间盘突出症。下转基层医院标准：a. 切合非手术治疗指证的腰椎间盘突出症患者；b. 手术后病情稳固需要连续痊愈治疗的患者。（三）城市二级医院：|参照县级公立医院（四）城市三级医院：1. 服务目标：包含3个方面a. 接诊基层医院和二级医院转诊的病情复杂、疑难、重症的 腰椎间盘突出症患者，明确诊断和治疗方案，赐予办理；b. 指导基层医院和二级医院合理正确双向转诊；c. 转诊手术后病情稳固需要连续痊愈治疗的患者到基层医院 或二级医院。2. 服务流程：a. 接诊转诊患者：详尽咨询病史和体格检查，联合X线片、CT、 MRI等影像学表现做出诊断；依据不一样病情进一步完美有关检查， 有手术指证者依照 NNIS手术风险分级标准敌手术风险进行评估。b. 治疗：确立手术的患者（见上转三级医院参照标准c.