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1、家庭医生服务协议书新开镇卫生院家庭医生服务协议书甲方：乙方（家庭成员代表）： 家庭档案号：家庭住址： 家庭电话：甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生全科服务团队。团队成员：电话：为了提高居民的医疗、预防、保健、康复等健康水平，充分发 挥社区全科医师健康守门人的作用，甲、乙双方本着平等、尊重和 自愿的原则，经双方协商，签订此协议，一、甲方职责 甲方为乙方提供以下服务：（一）基本公共卫生服务。每年免费为65岁以上老年人、精神病患者体检一次，为孕产妇、06岁儿童提供相关免费检查，为高血压、糖尿病患者提供免费血糖、心电图检查及健康 管理服务。（二）基本医疗服务。采用适宜技术、适宜设备和基本药 物为签
2、约对象提供一般常见病、多发病的诊治，帮助解决签约 对象常见的健康问题。（三）健康自我管理服务。指导签约对象建立高血压、糖 尿病等慢性病患者自我管理小组，采取专题讲座、同伴教育和 专家咨询等形式，互相交流控制慢性病的知识和技能，包括合 理饮食与运动指导、药物正确使用、血压和血糖自我监测、戒 烟限酒和控制体重，以及日常护理等。（四）重点人群跟踪服务。对空巢、行动不便并有需求的 老年人提供上门健康咨询和指导服务。（五）个性化健康服务。免费为家庭成员建立健康档案， 实施动态管理，根据个人健康信息，进行健康状况评估，制定 个性化的健康规划。免费发放健康教育处方及医学科普资料。 提供电话健康咨询，为家庭提
3、供就医咨询和就医路径以及预约 就诊、转诊服务。二、乙方职责（一）乙方及其家庭成员自愿接受以上服务，将自已的身体健康 状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的 服务。（二）需上门服务时，应提前预约。在服务过程中应积极配合甲 方。（三）积极参与、配合开展与疾病防治相关的各种活动，严格执 行甲方家庭医生全科服务团队为其制定的防病治病的相关措施。（四）当家庭及家庭发生公共卫生危害时，及时通知家庭医生。三、其它方面（一）甲方在给乙方提供服务中，乙方对甲方隐瞒病史信息，不 执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产 生的后果由乙方承担。（二）本协议自签订之日起生效，有效期一年，期满后自动解 约。（三）本协议为试行版本，如与国家相关法规有抵触者，以国家法规为 准。（四）本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。甲方：乙方：
