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1、医疗付费方式：:住院病案首页健康卡号:XXXX 医院(xxxxxx-1 )姓名XXX性别l|.1.男2.女出生日期 19XX 年0X月XX 日 年龄 XX国籍中国（年龄不足1周岁的）年:龄-月新生儿出生体重-克新生儿入院体重- 克出生地贵州省（区、市）XXX市XX县籍贯贵州省（区、市）XXX市民族XX身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXX职业无婚姻R.1.未婚2已婚3.丧偶4离婚9.其他现住址贵州省XXX市XXXXXXXXXX电话15085878893邮编 5XXXX户口地址贵州省XXX市XXXXXXXXXX邮编 5XXXXXX工作单位及地址无单位电话无邮编无联系人姓名XXX关系XX地址
2、同上电话 XXXXXXXXXX入院途径 3l.急诊 2门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间 201X年XX月 17 日 12: 00时入院科别XXX 病房 XX床转科科别无出院时间 201X年XX月 31 日 23: 00时出院科别XXX 病房 XX床 实际住院14天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：右侧额颞顶开颅血肿清1其他诊断：除加去骨瓣减压术后其他诊断：左侧额颞顶碎骨片取出1术加血肿清除加减压术后左眼球摘除术1头枕部褥疮1第01次住院病案号：XXXX入院病情：1.有，2临床未确定，3情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因打伤疾病编码病理诊断
3、：无疾病编码病理号药物过敏11.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检：1.是 2.否血型2 1.A2.B3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 21.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质里期1.甲2乙3丙 质控医师质控护士质控日年月日手术及 操作编码手术及 操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助n助/离院方式 01.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有
4、，目的：继续住院治疗颅脑损伤患者昏迷时间：入院前30天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用（自付金额：)1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费:（2） 一般治疗操作费:（3 ）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7 ）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费: )（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：)4.康复类：（11 ）康复费：5.中医类：（12 ）中医治疗费：6.西药类：（13 ）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：3.血液和血液制品类：（16）血费：（17 ）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21 ）检查用一次性医用材料费:（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24 ）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
