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1、医院感染管理制度官方版1、认真学习贯彻执行卫生部关于下发医院感染管理办法消毒管理办法医疗废物管理办法以及四川省医院感染管理的有关规定等相关法律法规。成立医院感染管理委员会，全面负责医院感染管理工作。2、建立健全医院感染管理监控网络，配备专职人员，切实履行职责。3、制定医院感染管理监控方案，控制措施，效果评价、登记报告制度、各类人员职责，并组织实施。4、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防院内感染相关知识宣传教育。并分类进行定期考核与评价。5、定期开展医院感染的各项监测工作，掌握医院感染发病率及消毒灭菌效果。进行医院感染漏报率调查。6、分析评价监测信息，并及时反馈科室，采取有效控
2、制措施，控制医院感染散发、流行及暴发。7、加强医院感染重点部门的医院感染管理，切实抓好环节质量控制，有效预防和控制医院感染发生。8、加强随时监督、检查指导工作，定期进行医院感染管理工作质量考评、分析、持续改进工作。9、建立合理使用抗生素管理方案。与药剂科协调抓好落实工作。10、加强一次性医疗用品及医疗废物的规范管理工作。加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。医院感染管理制度官方版（二）1.医院要认真贯彻执行_传染病防治法、_传染病防治法实施细则及医院感染管理办法、消毒管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要_部分；医院成立院内感染控制委员会，全面
3、领导院内感染管理工作。2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。_把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医
4、院感染的宣传与教育。7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8.执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9.应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和
5、意外事故的应急方案。（二）医院感染监测管理制度1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的_，漏报率低于_。4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6.对重点部位
6、医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。7.消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到_，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌_、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准8.环境卫生学的监测环境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环
7、境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。（三）医院感染的消毒隔离制度1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体_或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等
8、可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或_戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应
9、定期更换消毒。5.手部皮肤的清洁和消毒执行_部消毒技术规范（_年版）。医院感染管理制度官方版（三）1、感染管理委员会人员组成齐全，由主管业务工作的副院长主持工作。2、据有关政策法规，制定全院控制医院感染及管理制度，并_实施。3、每半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项;遇有紧急问题随时召开。4、医院感染管理委员会成员准时参会，若有特殊情况不能如期参会者，应提前向医院感染管理委员会主任请假批准。5、院感染管理委员会成员应认真履行各自职责并为医院的医院感染工作出谋划策。感染管理科工作制度1、在医院管理委员会及院长及分管院长的领导下，依照有关法律法规认真开展
10、和完成医院感染控制的各项工作及全面负责传染病疫情报告和管理工作。2、严格执行医院各项规章制度。3、严格依照各级人员职责认真按时的完成本职工作。4、每季写一期医院感染监控通讯并向全院反馈。5、每半年对全院各科进行一次医院感染综合考评。6、每季对医院感染专职人员进行一次工作考核。突发医院感染事件处理应急预案为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障病人及医务人员身体健康，维护社会稳定，根据_部医院感染管理规范（试行）、医疗卫生机构消毒技术规范、_传染病防治法及江西省突发公共卫生事件应急办法等法律、法规，结合本院实际，特制定本预案。（一）建立突发医院感染事件应急处理_（_见相应文件）1
11、、突发医院感染事件应急处理领导小组2、医疗专家指导小组（医疗救治系统）3、感染控制督导小组（监测预警系统、医院感染控制督导系统）4、病原学检测技术指导小组（医院感染病原鉴定、环境卫生学监测）（二）突发医院感染事件处理领导小组职责1、制定全院控制突发性医院感染事件管理制度，并_实施。2、一旦发生突发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。3、对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。4、积极及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，迅速采取措施，控制疫情的发展。5、保障公众身体健康的同时保障医务人员生命安全。6、及时_相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面给予保
12、证。（三）感染控制督导小组职责1、收集传染病、医院感染发病及病原体信息，统计、分析、报告预警并提出预案启动与控制措施建议。2、明确监测预警流程及监测项目（如呼吸道类、虫媒传染病等），监测点（发热门诊、临床各科室及社会信息等），监测内容（感染病例数、传染病种类、时间、地点、人群特征等）。3、配备细菌、真菌等特殊病原体的采样、鉴定、分析设备。4、针对引起突发性医院感染事件病原体的生物特征及传播途径，制定不同感染控制措施。5、对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。6、加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的第一知情权制度建设，真正做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导，
13、以防突发医院感染事件在院内进一步传播。（四）医院感染_的预警分级和应急响应1、依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌，将突发性医院感染预警分为三级：一级预警。本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的_倍。二级预警。本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于_例或出现特殊病原菌（如mrsa、vrsa、vre、esbl）感染病例，并有暴发或流行趋势。三级预警。本院短时间内出现一定数量（根据不同感染疾病确定数量）同样性质的医院感染病例。2、根据不同预警启动相应应急响应一级预警发生后启动一级响应：由医院感染管理科发出预警，并_对病区增高的同样性质感染存在的危险因素、薄弱环节进行
14、全院检查，并督促改正。医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。加强对重点科室工作检查，督促各项措施落实。二级预警启动二级响应：医院感染管理科应于_小时内上报主管院长，并通报医务科、护理部及相关科室。做好预案启动准备。立即派感染专职人员赶赴现场，督促指导消毒、隔离等必要的防治措施。疫情所在科室做好治疗并在感染管理科的指导下做好相应的消毒隔离工作及医护人员的自身防护工作。开展流调及监测工作。三级预警启动三级响应：医院感染管理科应立即上报主管院长并通报医务科、护理部及全院各科室。医院感染管理委员会专家判断是否突发医院感染事件。感染管理科于_小时内向卫生行政主
15、管部门报告，诊断为传染病突发性医院感染，还必须按_传染病防治法等有关规定向疾病预防控制中心报告。医院法人代表公布疫情。执行预案，监督检查预案落实，医院进入紧急预案实施。立即_临床治疗。立即开展流行病学调查，找出传染源。对发生疫情现场进行环境、医疗器械、医务人员手、鼻咽拭子，家属手等卫生学监测。实行区域隔离，做好消毒工作，切断传播途径。后勤物资保障运作，从人员、物资、资金等方面给予发生地足够的支持。保护好易感人群。结束应急响应。末例病人出院15_无新发同类医院感染病例出现，本次应急响应可结束。做好有关总结工作，并上报省市级卫生行政部门。（五）突发医院感染控制措施1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2、临床科室必须积极救治病人，实施正确的隔离措施。3、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查、处理。4、对突发性医院感染事件进行评实。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。5、查找引起感染
