《三级综合医院紧急医学救援能力现状调查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级综合医院紧急医学救援能力现状调查表（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件三级综合医院紧急医学救援能力现状调查表一、医院卫生应急管理基本情况1.医院是否成立卫生应急工作领导小组：是否。1.1 如有，成立时间是年月。1.2 医院是否有成立卫生应急工作领导小组的正式文件：是否。2.医院是否成立或指定专门科室负责卫生应急工作：是否。2.1如有，成立或指定时间是年月。2.2医院是否有成立或指定专门科室负责卫生应急工作的正式文件：是 否。3. 医院是否制定印发参与突发事件紧急医学救援工作的应急预案和相关文件：是 否。3.1 如有，请列出预案和文件名称及制定印发日期：二、医院紧急医学救援相关场所及条件4. 医院是否设有突发事件批量伤病员二次检伤分流场所：是否。4.1 如有，
2、则二次检伤分流场所面积m2，设在医院（科室或位置）。5. 医院是否有临时扩增一定数量应急病床的场所及相关条件（水电1气暖供应等）：是否。5.1 如有，则其面积有m2，设在医院（科室或位置），最多可扩增张应急病床，需要小时。5.2 如有，医院是否已制定临时扩增床位的方案和工作流程：是 否。6. 医院是否储备有紧急医学救援的装备和医药物资：是否。6.1 如有，请列出目前已储备装备和药品、物资的品目、数量：（如属应急队伍和移动医院的相关装备和物资，则不在此处列举，请在后面相关部分列出）7. 医院是否设有紧急医学救援装备和物资的储藏场所：是否。7.1 如有，则装备和物资的储藏场所面积有m2。8. 如遇
3、重大地震灾害等有大量人员伤亡的突发事件，灾害现场需要大量医学救援物资，医院是否具备对医药物资进行分装配送的能力：是 否。8.1 能开展医药物资配送、分装场所的面积有m2 。8.2 请列出本院医药物资的配送、分装设备的品目和数量：。8.3 请描述能开展的配送、分装能力。9. 医院是否设有停机坪 /停机场地：是 否。9.1如有，则停机坪 /停机场地面积有m2。9.2目前已建设并具备哪些条件。29.3 还需增加约万元，开展哪些建设和补充哪些设施装备。10. 医院是否设有室内培训场地：是否。10.1 如有，则室内培训场地有m2 ，可容纳人。11. 医院是否设有信息数据传输分析、视音频联通和远程会诊场所
4、和条件：是否。11.1 如有，则信息数据传输分析、 视音频联通和远程会诊工作场所面积共有m2 ，或分别为m2 ，m2，m2 。11.2 请详述在信息数据储存传输、 视音频联通、远程会诊已拥有哪些设备和条件：。已具备哪些功能：。三、突发事件批量伤病员处置能力12. 医院现有病床总数张，其中，烧伤悬浮床张、烧伤翻身床张、骨科床张、普通病床张；其他特种专用病床类型和数量：。12.1 如遇突发事件，根据卫生行政部门的指令和医院收治病人的实际情况，2 小时内，本院可腾出应急床位张；6 小时内，本院可腾出应急床位张；12 小时内，本院可腾出应急床位张。12.2 医院是否制定有根据突发事件伤病员收治需要腾空
5、应急床位的制度和工作流程：是否。13. 医院现有张重症监护病床，现有台呼吸机，其中有台儿童呼吸机，现有台生命体征监护仪，现有3台床旁 CRRT 机，现有台除颤仪，现有台心肺复苏器。13.1 其他重症监护和救治设备品目和数量：14. 医院现有手术间共间。其中，有一整套标准化配置的颅脑外伤的手术、麻醉设备及器械的手术间间；有一整套标准化配置的骨科的手术、 麻醉设备及器械的手术间间；有一整套标准化配置的体外循环（心胸外科）的手术、麻醉设备及器械的手术间间；有一整套标准化配置的普外的手术、麻醉设备及器械的手术间间；有一整套标准化配置烧伤（感染）的手术、麻醉设备及器械的手术间间；其他普通手术间间。15.
6、 医院是否有高压氧舱：是否。15.1 如有，单人高压氧舱个，双人高压氧舱个，一次能治疗人的多人高压氧舱个。四、紧急医学救援能力培训器材（是指专用的培训器材，不包括日常诊疗中使用的医疗器械和设备）16. 医院是否配备创伤救治基本技能培训器材16.1 如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价：17. 医院是否配备心肺复苏基本技能培训器材：是否。17.1 如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价：4（其中，有套复苏模型）18. 医院是否配备气管插管基本技能培训器材：是否。18.1 如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价：19. 医院是否配备骨通道穿刺基本技能培训器材：是否。19.
7、1 如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价：20. 医院是否配备伤员转运（搬运）基本技能培训器材：是否。20.1 如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价：21. 医院是否配备有其他医疗救援基本技能培训器材：是否。21.1 如有，请分别列出器材名称、购买时间、数量及单价：五、请就以下两方面工作详述： （如有需要，请另附页）22. 医院是否已建立能够在院外独立开展紧急医学救援的队伍（包5括各级卫生行政部门或其他部门委托或依托医院建设的）：是否。22.1 如有，请详述队伍的建设管理单位、类别、支数，每支队伍的人员数、人员组成（专业、年龄、学历等） 、装备配备、培训、演练及日常管理、经费保障等情况。 （可列表填写）23. 医院是否已有能在灾害或突发事件现场展开的移动医院（包括各级卫生行政部门或其他部门委托或依托医院建设的） ：是 否。23.1 如有，请详述移动医院的建设管理单位、基础设施、人员和装备配备、具备的功能及日常管理、经费保障等情况。（可列表填写）填报医院（盖章）：填表人：联系电话：填表日期：6省（区、市）卫生厅局卫生应急办公室（盖章）日期：78
