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1、慢性阻塞性肺疾病的护理专题报告慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由慢性支气管炎、肺气肿等引发的气 流阻塞呈进行性加重的一组慢性肺部疾病。其特点为慢性反复咳嗽、咯痰、呼 吸困难呈进行性加重，常并发肺心病和呼吸衰竭，影响生活质量，乃至威胁生 命。据世界卫生组织统计，COPD在各类致死疾病中排列第六位，占呼吸系统 疾病死亡总数的20%.尽管抗感染、解痉平喘、氧疗等处理是改善症状、控制病 情发展的重要办法，但合理、正确的护理亦是取得最佳疗效的关键因素。【危险因素】抽烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、蛋白酶和抗-蛋白酶失衡、氧化应 激、炎症机制和其它（自主功能失调、营养不良、气温转变等）【临床表现】（一）症
2、状1. 慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或伴有排痰2. 咳痰：咳嗽后通常咳少量粘液性痰，部份患者在早晨较多；归并感染时 痰量增多，常有脓性痰。3. 气短或呼吸困难：COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原 因，初期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动乃至休息时也感气短。4. 喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部份患者专门是重度患者有喘 息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。5. 全身性症状：在疾病的临床进程中，特别在较重患者，可能会发生全身 性症状，如体重下降、食欲消退、夕卜周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或） 焦虑等。归并感染时可咳血痰或咯血。
3、（二）病史特征COPD患病进程应有以下特征：抽烟史：多有长期较大量抽烟史。（2）职 业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触 史。（3）家族史：COPD有家族聚集偏向。（4）发病年龄及好发季节：多于中年以 后发病，症状好发于秋冬酷寒季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病 情进展，急性加重愈渐频繁。（5）慢性肺源性心脏病史：COPD后期出现低氧血 症和（或）高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。（三）体征COPD初期体征不明显，随疾病进展，常有以下体征：视诊有桶状胸，呼 吸变浅、频率增快，严峻者可有缩唇呼吸。叩诊呈过清音，由于肺过度充气， 心浊音界缩小，肺
4、下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱、呼气延长，部 份病人可闻及湿性啰音和（或）干性啰音；心音遥远，剑突部心音较清楚响 亮。【实验室及其他检查】肺功能检查：是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊 断、严峻程度评价、疾病进展、预后及医治反映等均有重要意义。气流受限以 FEV1和FEV1/FVC降低来肯定。FEV1/FVC与FEV1占估计值的百分数 别离为评价气流受限的敏感指标 和评估COPD严峻程度的良好指标，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%及 FEV180%估计值者，可肯定为不能完全可逆的气流受限。【诊断要点】不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必要条件。【医治要点】（
5、一）COPD稳固期医治医治目的;减轻症状，阻止COPD病情进展，减缓或阻止肺功能下降，改善 COPD患者的活动能力，提高其生活质量，降低死亡率。1. 教育与管理：增强预防办法，减少反复加重，维持病情稳固，提高生活 质量。主要内容包括：教育与催促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进 行性下降的办法仅有戒烟；使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识；（3）掌握一般和某些特殊的医治方式；（4）学会自我控制病情的技能，如腹式呼吸 和缩唇呼吸；（5）了解赴医院就医的机会；（6）社区医生按期随访管理。2. 药物医治：短时刻按需应用以减缓症状，长期规律应用以减轻症状。（1）支气管舒张剂：支气管舒张剂可松弛
6、支气管光滑肌、扩张支气管、减 缓气流受限，是控制COPD症状的主要医治办法。吸入剂不良反映小，因此多 首选吸入医治。主要的支气管舒张剂有限受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌吟 类，按照药物的作用及患者的医治反映选用。用短效支气管舒张剂较为廉价， 但效果不如长效制剂。不同作用机制与作历时刻的药物联合可增强支气管舒张 作用、减少不良反映。阳受体激动剂、抗胆碱药物和（或）茶碱联合应用，肺功 能与健康状况可获进一步改善。（2）糖皮质激素：COPD稳固期长期应用糖皮质激素吸入医治并非能阻止 其FEV1的降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV150%估计值 （山级和W级）而且有临床症状和反复加重的C
7、OPD患者。这一医治可减少急性 加重频率，改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和阳受体激动剂，比各自单用 效果好。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素医治。（3）其他药物：a.祛痰药（粘液溶解剂）:常常利用药物有盐酸氨漠索(ambroxol)、N-乙酰半胱氨酸等。b.抗氧化剂：COPD气道炎症使氧化负荷加重，加重COPD的病理、生理 转变。应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。3. 家庭氧疗：COPD稳固期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者 可提高生存率。具体指征是：(1)PaO255mmHg或(SaO2)88%，有或没有高碳 酸血症(2)PaO25570mmHg,或Sa
8、O215h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到 PaO260mmHg和(或)SaO2升至90 %，如此才可维稳重要器官的功能，保证周 围组织的氧供。4. 夜间无创机械通气5. 康复医治：能够使进行性气流受限、严峻呼吸困难而很少活动的患者改 善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的医治办法。它包括呼吸 生理医治，肌肉训练，营养支持、精神医治与教育等多方面办法。在呼吸生理 医治方面包括帮忙患者咳嗽，使劲呼气以增进分泌物清除；使患者放松，进行 缩唇呼吸和避免快速浅表的呼吸以帮忙克服急性呼吸困难等办法。在肌肉训练 方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车
9、等，后者有腹 式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重；同时避免太高碳水 化合物饮食和太高热卡摄人，以避免产生过量二氧化碳6. 外科医治a.肺大疱切除术：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使 肺功能取得改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于 决定是不是手术是超级重要的。b.肺减容术：是通过切除部份肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做 功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶明显 非均质肺气肿，康复训练后运动能力仍低的一部份病人，但其费用高，属于实 验性姑息性外科的一种手术。不建议普遍应用。C.肺移植术：对于选择适合的COPD晚期
10、患者，肺移植术可改善生活质 量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推行应用。(二)COPD急性加重期的医治第一肯定COPD急性加重的原因，最多见的是细菌或病毒感染，使气道炎 症和气流受限加重，严峻时并发呼吸衰竭和右心衰竭。应按照病情严峻程度决 定门诊或住院医治。1. 支气管舒张药：同稳固期2. 低流量吸氧：吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度 FiO2(%)=21+4*氧流量(L/min).一般吸入氧浓度为25%29%3. 控制感染4. 糖皮质激素：对需住院医治的急性加重期病人可口服泼尼松龙3040mg/d;或静脉给予甲泼尼龙4080mg/d。持续57天。5. 祛痰剂：漠己新8
11、16mg，天天3次；或盐酸氨漠索30mg,天天3次。【常常利用护理诊断/问题、办法及依据】1. 气体互换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分泌物过量和肺 泡呼吸面积减少有关(1) 休息与活动：中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位，极重度病人宜采取身体前倾位，使辅助呼吸机参与呼吸。视 病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。室内维持适合多的温 湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气。（2）病情观察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，检测动脉血气分析和水 电解质、酸碱平衡情形。（3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻导 管持续低流量吸
12、氧，氧流量12L/min。提倡长期家庭氧疗，氧疗有效的指标： 病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。（4）用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察疗 效及不良反映（5）呼吸功能锻炼：缩唇呼吸、膈式或腹式呼吸2. 清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关（1）维持呼吸道通畅：a.湿化气道：多喝水，或遵医嘱天天进行超声雾化 吸入；b.有效咳嗽：晨起和歇息前咳嗽。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双 肩放松，屈膝，前臂垫枕，最好使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳嗽的 有效性。咳痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸；c.协助排痰：给予胸部或背
13、部 叩击、体位引流（2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反映。a.止咳药：喷托维体的不 良反映有口干、恶心、腹胀、头痛等；b.祛痰药：漠己新偶见恶心、转氨酶增 高，消化性溃疡者慎用。盐酸氨漠索是润滑性祛痰药，不良反映较轻。（3）病情观察3. 焦虑：与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关（1）去除产生焦虑的原因：COPD病人因长期患病、社会活动减少、经济 收入降低等因素失去自信，易形成焦虑和抑郁的心理状态，护士应帮忙病人消 除致使焦虑的原因（2）帮忙病人树立信心：按照病人具体情形，与病人和家眷一路制定和实 施康复计划，消除诱因、按期进行呼吸机功能锻炼、坚持合理用药，减轻症状，增强战胜疾病的信心
14、。（3）指导病人放松技能：教会病人减缓焦虑的方式，如听轻音乐、下棋、 做游戏等娱乐活动，以分散注意力，减轻焦虑【其它护理诊断】1. 活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关2. 营养失调：低于机体需要量。与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困 难、痰液增多有关【健康指导】1. 疾病预防指导：戒烟是预防COPD的重要办法，应采取多种宣教办法劝 导戒烟。避免或减少有害粉尘、烟雾或气体的吸入，防治呼吸道感染对预防 COPD也十分重要。对于患有慢性支气管炎的病人应指导其进行肺通气功能的 监测，及早发觉慢性气流阻塞，及时采取办法2. 疾病知识指导：教会病人和家眷依据呼吸困难和活动之间的关系，判断 呼
15、吸困难的严峻程度，以便合理安排工作和生活。使病人理解康复锻炼的意 义，发挥病人的主观能动性，制定个体化锻炼计划，进行腹式呼吸、缩唇呼吸 训练，和步行、慢跑、气功等体育锻炼。指导病人识别使病情恶化的因素。在 呼吸道传染病流行期间，尽可能避免到人群密集的公开场合。潮湿、大风、酷 寒气候时避免室外活动，按照气候转变及时增减衣服，避免受凉伤风。3. 饮食指导：制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。避免进食产气食物和易引发便秘的食物4. 心理指导：引导病人适应慢性病并以踊跃的心态对待疾病，培育生活情 趣，如听音乐、养花种草等爱好，以分散注意力，减少孤独感，减缓焦虑、紧 张地精神状态。5. 家庭氧疗指导：护士应指导病人和家眷做到：（1）了解氧疗的目的、必 要性及注意事项；（2）注意安全：供氧装置周围严禁烟火，避免氧气燃烧爆 炸；（3）氧疗装置按期改换、清洁、消毒
