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1、第一章 中医诊断方法第一节 问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，以了解病情的一种诊察方法。 问诊的目的在于充分收集其它三诊无法获取的病情资料，因而在四诊中占有重要位置。 疾病的很多情况，如疾病的发生、发展、变化的过程及诊治经过，患者的自觉症状、既 往病史、生活习惯、饮食嗜好等，只有通过问诊才能获得。而这些资料，是医生分析病 情、判断病位、掌握病性、辨证治疗的重要依据。一、问诊的注意事项： 环境要安静适宜。 一般应直接询问患者本人，若意识不清者或小儿可询问陪诊者。 态度要严肃和蔼，可适当提示，但不能暗示患者。 不用医学术语询问，以使患者能听懂，准确回答问题。二、问诊的内容包括：一般
2、情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史和家族史。其中主诉与现病 史尤为重要。考题的一般要求是：提供一条主诉，根据住院病历要求，回答应如何询问 该患者的现病史及相关病史。主诉主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征的部位、性质及持续时间。如“四肢关 节游走性疼痛一个月”，“咳喘反复发作二十年，加重伴心悸一周”等。一般只有一两 个症状，是疾病的主要矛盾所在。现病史现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时，疾病的发生、发展、变化以及诊治的经 过。是问诊的主要内容。1. 发病情况起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。询问病人的发病 情况，对辨别疾病的病因、病位、病性有重要作用。2. 病程经过按时间顺序
3、，询问病情演变的主要情况。如某一阶段出现过哪些主 要表现，症状的性质、程度有何变化，何时好转或加重，何时出现新的病情，病情有无 变化规律等。通过询问病变过程，可以了解疾病邪正斗争情况，及病情发展趋势等。3. 诊治经过曾作过的诊断和治疗情况。了解既往诊治情况，可作为疾病当前诊 断与治疗的参考。4. 现在症状问诊的主要内容。包含以主症为中心的内容以及身体其他相关内 容。既往史既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去曾患疾病情况。（一）既往健康状况病人平素的健康状况，可能与其现患疾病有一定关系，故可作为分析判断病情的依 据。如素体健壮，现患疾病多为实证；素体衰弱，现患疾病多为虚证；
4、素体阴虚，易感 温燥之邪，多为热证；素体阳虚，易受寒湿之邪，多为寒证。（二）既往患病情况主要询问病人过去曾患过何种其它疾病，是否接受过预防接种，有无药物或其他物 品的过敏史，作过何种手术治疗等。询问既往病史，对诊断现患疾病有一定作用。如哮病、痫病等，经治疗后，症状虽 已消失，但尚未根除，某些诱因常可导致旧病复发。个人生活史生活经历出生地、居住地、经历地。有助于排除某些地方病或传染病的诊断。 精神情志性格特征、精神状况。助于对病情的诊断，并可辅以思想上的开导而 有助于治疗。饮食起居饮食嗜好，起居习惯。如素嗜肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患 热证。婚姻生育是否结婚，结婚年龄，生育子女情况。家族史
5、 家族史主要询问病人的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等以及与病人接触密切的其他 人的健康和患病情况，必要时应询问直系亲属的死亡原因。询问家族史，对诊断某些遗传病及传染病有重要意义。如痫病、肺痨等。第二节 望诊望诊的方法和注意事项： 在充足的天然光线下进行； 诊察时要充分暴露受检部位； 要熟悉各部位组织与内在脏腑经络的联系；要注意将望诊与其他诊法密切结合，四诊合参，进行综合判断。第三节 闻诊闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。在听取病人的声音、语言、呼吸、 咳嗽等情况时，要注意排除周围环境的噪音干扰。在嗅气味方面，要注意区分病体气味 与病室气味。第四节 切诊一、脉诊方法（一）脉诊的部位1. 寸
6、口诊脉的部位 寸口的位置在腕后高骨（桡骨茎突）内侧桡动脉所在部位，寸口又分寸、关、尺三部，即以桡骨茎突为标记，其内侧部位即为关，关前（腕端）为寸，关后（肘端）为尺 两手各有寸、关、尺三部，合而为六部脉。每部又分浮、中、沉三候。2. 寸口分候脏腑 左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆， 右关候脾胃，并统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并统括脐以下至足部疾病。（二）脉诊时间1. 诊法常以平旦为宜 因为清晨尚未饮食及活动等，体内外环境都比较安静，气血 经脉受到的干扰因素最少，故容易诊得病人的真实脉象。虽然临床实际中不可能都在平 旦切脉，但诊脉时使病人处于平静的内外环境之中是
7、可以达到的。2. 环境宁静时诊脉 即诊脉之前先让病人休息片刻，使呼吸调匀，气血平静，同时 诊室保持安静，以利于医生体会脉象。3. 脉不少于“五十动” 现在临床上以每手不少于1 分钟为宜，以有利于辨别脉象 的节律变化、初诊和久按指感之不同，对临床辨证有一定的意义。（三）诊脉体位 病人取坐位或正卧位，手臂放平与心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关 节垫上脉枕，以便于切脉。（四）诊脉指法1. 布指 先用中指定关，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位。 三指呈弓形，指头平齐，以指尖与指腹交界处的指目按触脉体，因指目感觉较灵敏。布 指疏密合适，要和病人的身长相适应，身高臂长者布指宜疏
8、，身矮臂短者布指宜密。小 儿寸口部位甚短，一般多用一指定关法诊脉，即用拇指统按寸、关、尺三部脉。2. 运指 总按：三指平布，同时用大小相等的指力诊脉的方法。 单诊：分别用一指单按其中一部脉象，重点体会某一部脉象特征。 举法：医师的手指用较轻的力按在寸口脉搏动部位上，又叫浮取。 按法：医师的手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象，又叫沉取。 寻法：医师的手指指力适中，用力不轻不重，按至肌肉并适当调节指力以体察脉象， 又叫中取。3. 调息 医生的呼吸要自然均匀，用自己一呼一吸的时间去计算病人脉搏的次数， 此外，医生必须思想集中，全神贯注，仔细体会，才能识别指下的脉象。二、脉诊内容与运用（略）常见病脉
9、归类简表脉纲共同特点相类脉脉 名脉象主病浮脉 类轻取即得浮举之有余，按之不足表证，亦见于虚阳浮越证洪脉体阔大，充实有力，来 盛去衰热盛濡浮细无力而软虚证，湿困散浮取散温而无根，伴至数 或脉力不匀元气离散，脏气将绝孑L浮大中空，如按葱管失血，伤阴之际革浮而搏指，中空边坚亡血、失精、半产、崩漏沉脉 类重按始得沉轻取不应，重按始得里证伏重按推至筋骨始得邪闭、厥病、痛极弱沉细无力而软阳气虚衰、气血俱虚牢沉按实大弦长阴寒内积、疝气、癥积迟脉 类一息不足 四至迟一息不足四至寒证，亦见于邪热结聚缓一息四至，脉来怠缓湿病，脾因虚弱，亦见于平人涩往来艰涩，迟滞不畅精伤、血少，气滞、血瘀，痰食 内阻结迟而时一止，
10、止无定数阴盛气结，寒痰瘀血，气血虚衰数脉 类一息五至 以上数一息五至以上不足七至热证，亦主里虚证疾脉来急疾，一息七八至热证，亦主里虚证促数而时一止，止无定数阳热亢盛，瘀食、痰饮停积，脏 气衰败动脉短如豆，滑数有力疼痛，惊恐虚脉 类应指无力虚举按无力，应指松软虚证细脉细如线，应指明显气血俱虚，湿证微极细极软，似有似无气血大虚，阳气衰微代迟而中止，止有定数脏气衰微，疼痛，惊恐，跌仆损 伤短首尾俱短，不及本部有力主气郁，无力主气损实脉 类应指有力实举按充实而有力实证，平人滑往来流利，应指圆滑痰湿、食积、实热，青壮年，孕 妇弦端直以长，如按琴弦肝胆病、疼痛、痰饮、疟疾等, 老年健康者紧绷急弹指，状如转
11、索实寒证、疼痛、宿食长首尾端直，超过本位阳气有余，阳证、热证、实证, 平人大脉体宽大，无汹涌之势健康人，病进三、按诊的方法及运用技巧（一）按诊的体位1. 坐位 病人取坐位，医师可面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触 摸按压某一局部，多用于皮肤、手、足、腧穴的按诊。2. 卧位 病人取卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁。医师站在病人 右侧，用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。可让病人屈起双膝，腹肌松弛，或 做深呼吸，以便于切按。（二）按诊的手法1. 触法 是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，如额部、四肢及胸腹部的皮肤， 以了解肌肤的凉热、润燥等情况。2. 摸法 是以手指稍用
12、力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，从而探明局部的 感觉、疼痛以及肿物的形态、大小等情况。3. 按法 是以重手按压或推寻局部，如胸、腹、肿物部位，以了解深部有无压痛或 肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等情况。4. 叩法 是医师用手叩击病人身体某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感， 以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。分直接叩击法和间接叩击法两种。（1）直接叩击法 是医生用手指直接触击体表部位。如鼓胀病人，叩之如鼓者为 气臌，叩之音浊者为水臌。（2）间接叩击法 拳掌叩击法：即医师用左手掌平贴在体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询 问患者叩击部位的感觉，有无局部
13、疼痛，以推测病变部位和程度。 指指叩击法：即医生左手中指第二指关节紧贴病体被叩部位，以右手中指指端叩 击左手中指，叩击时要灵活、短促，富有弹性。（三）按诊注意事项1. 光线要适当，侧面光线对按诊时某些变化的观察很有帮助。2. 需根据疾病的不同部位选择适当的体位和方法。3. 医师要举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊4. 注意争取病人的主动配合，使病人能准确地反映病位的感觉。5. 要边检查边注意观察病人的表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。四、按诊的内容（一）按胸胁（二）按脘腹（三）按肌肤（四）按手足（五）按腧穴 诊断脏腑病变常用腧穴见下表：脏腑病变按诊常用腧穴
14、脏腑病变常用輸穴脏腑病变常用輸穴肺病中府、肺俞、末渊心病巨阙、膻中、犬陵肝病期门、肝俞、太冲脾病章门、衣白、脾俞肾病气海、太溪犬肠病天枢、犬肠俞小肠病关元胆病日月、胆俞胃病胃俞、足二里膀胱病中极病史采集例题1. 王某，男，20 岁，突然呕吐、呕出食物和清水3 天。请根据住院病历要求，回答 应如何采集该患者的现病史与相关病史？答：（1）采集该患者的现病史要询问： 发病的时间、地点，病因、诱因，起病缓急等情况； 每天呕吐的次数，呕吐物的量、质、色、气味等情况； 有无恶寒发热、胸脘痞闷、暧腐吞酸、胃中嘈杂等伴随症状； 诊疗经过情况：是否到医院诊治？作过哪些检查？结果如何？用过何药？如何用 法？疗效如
15、何？（2）采集相关病史要询问： 有无朝食暮吐、暮食朝吐和进食梗阻不畅的相关病史； 有无类似病史、家族史、药物、食物等过敏史。2. 罗某，女， 60岁，反复咳嗽、气促20余年，再发5天。根据住院病历要求，回 答应如何询问该患者的现病史及相关病史？答：（1）采集该患者的现病史要询问： 发病的时间、地点、病因、诱因、起病缓急等情况； 咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素；咳嗽有无咳痰，如有痰， 需注意痰的色、质、量、味；呼吸困难的特点及加重的有关因素； 有无恶寒发热、形寒身热、胸中烦热、呕恶纳呆、胸闷胸痛、自汗畏风、汗出肢 冷等伴随症状； 诊疗经过情况：是否到医院诊治过？作过哪些相关检查，如痰涂片、痰培养、血 气分析、
