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1、2023年等级医院评审汇总 检验科 访问科主任: 1.本年度我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为? 答:大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。 2.本科室有几位职工?资质情况?有无大型医疗设备上岗证人员? 答:本科室员工12人,检验师:5人,检验士:7人,本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。 3.急诊化验单多长时间出报告?平诊多长时间出报告?细菌耐药监测多久出报告? 答:急诊30分钟;平诊2小时;细菌耐药监测3-4天左右出报告。 4.酒精等危险品怎么管理? 答:单独存放,双人双锁管理。(摆放规范) 5毒株溢出怎么处理? 答:封闭现
2、场,对相关人员进行医学检查, 进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。 6.微生物室有无标本拒收记录本。 答:无单独记录本,全部统一记在检验科。 访问科室人员: 1.职业暴露洗眼器的使用:李婷婷现场操作,程序基本正确。 2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答:有伤口应轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等,回答基本完整。 3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办? 答:立即抢救。等;回答不完整。 4.徒手心肺复苏步骤(口述)。 答:回答基本完整。 5.储血室停电应急预案? 答:有,停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院),但本院停电一般不超过
3、10分钟则自动切换本院电源。 6.冰箱的温度范围是多少?冰箱等设备有无远程监控? 答:2-8,暂无远程监控。 7.发现危急值怎么处理? 答:核对结果无误后立即电话通知临床科室,报告危急值内容、时间等,回答基本完整。 8.发生火灾怎么办?灭火器的使用方法? 答:用扫把扑火,未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。 现场使用灭火器方法基本正确。 检验科存在问题:1.各方面知晓率仍较低;2.急救车放在二楼采血室,三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及,建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。 放射科 访问科主任: 1.本科室有几位职工?资质情况?有无大型医疗设备上岗证人员?
4、 答:本科室员工9人,基本有证,有大型医疗设备上岗证。 2.报告审核制度? 答:科室暂时自己审核自己出报告,因为人员情况,暂时做不到。 3.是否有临床专家参与读片及记录? 答:有,只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。 4.设备清洁保养? 答:每天一次。 5.科室有无实习生? 答:无实习生,有一进修生。 6.CT增强开展情况,腹部CT增强做些什么? 答:有开展,空腹CT当晚不进食等。 访问科室人员: 1.患者发生意外处理办法? 答:具体叙述不清 2.个人防护措施有哪些? 答:每年定期体检,防护服药等。 3.造影剂导致的不良反应有无?皮试都由谁来做? 答:有,但都是常见的不良反应。皮试
5、由护理完成。 4.什么是药物不良反应?药物不良反应上报原则是什么?有无奖励措施 答:不良反应概念基本正确,上报原则可疑即报,有奖励措施。 5.急救车的放置点? 答:有2套,由护士日常管理。 放射科存在问题:1.报告审核制度完全做不到;2.临床专家参与读片没有完全做到位,参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。 药剂科 访问仓库的人员: 1.医院抗菌素使用强度有无达标? 答:近三个月都达标。 2.有无定期召开药事会? 答:有,但未做到一个季度一次。 3.青霉素口服有无皮试? 答:有。 4.病历、处方不合格有无处罚? 答:有,已纳入绩效考核,从6月份起有好转。 5.中药仓库多长时间盘点一
6、次? 答:2个月。 6.仓库相对湿度范围?湿度超标怎么办,湿度不够怎么办? 答:湿度范围45%-75%,湿度超标用除湿机(目前暂无,已上报),湿度不够进行洒水、拖地等。 7.什么是高危药品? 答:作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。 8.盘点时有无计算周转率? 答:未计算。 9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。 答:核对杜冷丁数量200支,瑞芬太尼数量300支,批号正确。 10.冰箱的正常养护? 答:由设备科管理。 11.药品的召回制度? 答:药品的质量问题等,回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。 12.中药材讲究防什么? 答:防潮、防霉、防虫、防鼠等。 访问住院部药房人员:
7、1.责任药师有无单独管理责任柜?怎么管理? 答:分责任管理。近效期的标识等,回答基本完整。 2.临床科室退药规定哪些药物不可以退? 答:病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等,回答不完善。 3.什么是药品不良反应?怎么上报?上报原则? 答:宋建忠未答出,奎艳萍补充正确。 4.核对毒麻药品与账目数量 答:核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。 5.麻醉药品单张处方剂量? 答:王娟未答出,李美英补充但回答不完整。 6.什么是四查十对? 答:四查:查处方,查药品,查配伍禁忌,查用药合理性 ,十对:对科别,对姓名等,回答完整。 7.有无拆零药品规定? 答:有。 8.正确的洗手方法:
8、李美英现场洗手,步骤基本正确。 9.高危药品的定义,分级?为什么胰岛素属于高危药品? 答:回答基本完整。 10.有无医生处方签字留样? 答:有。查看留样本还是存在不一样医生签字。 访问门诊药房人员: 1.多长时间盘点一次?答:1个月。 2.冰箱的温度范围是多少? 答:2-8。查看温度记录表为0-20,不相符合。 3.什么是高危药品,分级? 答:杨俊峰回答不完善。 4.责任药师有无单独管理责任柜?怎么管理? 答:查看近效期等。 5.多长时间算近效期药品?在自己责任柜上过期药品怎么办? 答:3-6个月算近效期,自己责任柜上过期药品自己买单。 6.有无发错药规定?发药差错登记本? 答:有规定。有执行
9、,但未找到登记本。 7.有无咨询本? 答:有。 8.核对毒麻药品与账目登记本. 答:9月24日从仓库领出10mg杜冷丁100支,核对批号正确。 9.麻醉药品审核处方时,普通病人针剂量与癌痛患者针剂量? 答:回答不完整。 10门诊处方剂量?一张处方有效期限? 答:处方剂量不超过7天;有效期限3天。 访问中药煎药室人员: 1.抗菌药物分级管理? 答:回答不出来;知晓率低。 2.多长时间养护一次。 答:一月。 3.中药材讲究几防? 答:四防,防潮、防霉、防虫、防鼠。 4.烫伤的应急预案。 答:无。 5.网瘫情况怎么办? 答:答不出。 6.发生火灾怎么办?灭火器使用方法? 答:回答不完整,灭火器使用不
10、正确。知晓率低。 7.核对毒药品雄黄与账目情况。 答:账目登记本与实际数量不相符合。(实际800g,账目登记本:460g,微机帐:410g。 药剂科存在问题:1.各方面知晓率仍较低;2.处方合格率不达标;3.药品不良反应上报率太低,建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有严格做到定期召开药事会,需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定,制定制度。6.中药仓库合格区只有划线,未用文字标识。7.盘点时未计算周转率,建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰,建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登
11、记本,建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真,毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范,没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。 口腔科 访问科主任及科室人员: 1.抗菌药物分级管理? 答:不知道,知晓率不够。 2.口服青霉素需不需要做皮试? 答:一般不做。 3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少? 答:未答出。 4.有无签订抗菌药物责任状? 答:有,但责任状未找出。 5.药品的效期怎么管理? 答:先用近效期药品等,回答基本完整。 6.急救车药品使用后补回流程? 答:应从未使用过,所以不知道。 7.什么是高危药品? 答:答不
12、出。 口腔科存在问题:1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮试,建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行,因封条可完整被撕下来。 美沙酮 访问护士长: 1.药库湿度超过75怎么办?采取措施后湿度会不会下降? 答:开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。 2.发药给病人有无登记批号? 答:有登记,因批号是统一的,所以直接用电子版格式登记批号,病人领取药物时再登记病人姓名。 3.药库管理是否双人双锁 答:不是,目前只有护士长一人能开门。 4.查看核对库存药物实际量与账目数据。 答:库存实际量有100000ml结余,账目上只有90000ml结余,数据不符合,因
13、日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整,因药监局只需取后面六位数。 美沙酮存在问题:1.药库管理未做到双人双锁管理,可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记,要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整(取后面六位数),要求登记药品批号时完整填写。 血透室 查看科室急救药品箱访问科室人员: 1.急救药物使用后怎么补充? 答:左进右出,用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。 2.多长时间检查急救箱? 答:一周一次。 3.护士长多长时间检查急救箱? 答:一周一次。 4.科室内有无酒精,如何摆放? 答:统一放在药品柜里,
14、标识外用药,未上锁。 5.冰箱温度范围是多少? 答:2-8。 血透室存在问题:1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查,巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用,才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行,因封条可完整被撕下来。 内三科 查看急救药品箱及访问护士长、科室人员: 1.多长时间检查急救箱? 答:一周一次。 2.护士长多长时间检查急救箱? 答:一周一次。 3.科室内有无酒精,如何摆放? 答:统一放在药品柜里,未上锁。 4.胰岛素开封后使用期限,医院有无规定? 答:使用期限为7天,