2023年等级医院评审汇总

《2023年等级医院评审汇总》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年等级医院评审汇总（24页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、2023年等级医院评审汇总 检验科 访问科主任： 1.本年度我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？ 答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。 2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？ 答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。 3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？ 答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。 4.酒精等危险品怎么管理？ 答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范） 5毒株溢出怎么处理？ 答：封闭现

2、场，对相关人员进行医学检查， 进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。 6.微生物室有无标本拒收记录本。 答：无单独记录本，全部统一记在检验科。 访问科室人员： 1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。 2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。 3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？ 答：立即抢救。等；回答不完整。 4.徒手心肺复苏步骤（口述）。 答：回答基本完整。 5.储血室停电应急预案？ 答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过

3、10分钟则自动切换本院电源。 6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8，暂无远程监控。 7.发现危急值怎么处理？ 答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。 8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？ 答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。 现场使用灭火器方法基本正确。 检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。 放射科 访问科主任： 1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？

4、 答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。 2.报告审核制度？ 答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。 3.是否有临床专家参与读片及记录？ 答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。 4.设备清洁保养？ 答：每天一次。 5.科室有无实习生？ 答：无实习生，有一进修生。 6.CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？ 答：有开展，空腹CT当晚不进食等。 访问科室人员： 1.患者发生意外处理办法？ 答：具体叙述不清 2.个人防护措施有哪些？ 答：每年定期体检，防护服药等。 3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？ 答：有，但都是常见的不良反应。皮试

5、由护理完成。 4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施 答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。 5.急救车的放置点？ 答：有2套，由护士日常管理。 放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。 药剂科 访问仓库的人员： 1.医院抗菌素使用强度有无达标？ 答：近三个月都达标。 2.有无定期召开药事会？ 答：有，但未做到一个季度一次。 3.青霉素口服有无皮试？ 答：有。 4.病历、处方不合格有无处罚？ 答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。 5.中药仓库多长时间盘点一

6、次？ 答：2个月。 6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？ 答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。 7.什么是高危药品？ 答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。 8.盘点时有无计算周转率？ 答：未计算。 9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。 答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。 10.冰箱的正常养护？ 答：由设备科管理。 11.药品的召回制度？ 答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。 12.中药材讲究防什么？ 答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。 访问住院部药房人员：

7、1.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？ 答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。 2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？ 答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。 3.什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？ 答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。 4.核对毒麻药品与账目数量 答：核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。 5.麻醉药品单张处方剂量？ 答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。 6.什么是四查十对？ 答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性 ，十对：对科别，对姓名等，回答完整。 7.有无拆零药品规定？ 答：有。 8.正确的洗手方法：

8、李美英现场洗手，步骤基本正确。 9.高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？ 答：回答基本完整。 10.有无医生处方签字留样？ 答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。 访问门诊药房人员： 1.多长时间盘点一次？答：1个月。 2.冰箱的温度范围是多少？ 答：2-8。查看温度记录表为0-20，不相符合。 3.什么是高危药品，分级？ 答：杨俊峰回答不完善。 4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？ 答：查看近效期等。 5.多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？ 答：3-6个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。 6.有无发错药规定？发药差错登记本？ 答：有规定。有执行

9、，但未找到登记本。 7.有无咨询本？ 答：有。 8.核对毒麻药品与账目登记本. 答：9月24日从仓库领出10mg杜冷丁100支，核对批号正确。 9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？ 答：回答不完整。 10门诊处方剂量？一张处方有效期限？ 答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。 访问中药煎药室人员： 1.抗菌药物分级管理？ 答：回答不出来；知晓率低。 2.多长时间养护一次。 答：一月。 3.中药材讲究几防？ 答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。 4.烫伤的应急预案。 答：无。 5.网瘫情况怎么办？ 答：答不出。 6.发生火灾怎么办？灭火器使用方法？ 答：回答不完整，灭火器使用不

10、正确。知晓率低。 7.核对毒药品雄黄与账目情况。 答：账目登记本与实际数量不相符合。（实际800g，账目登记本：460g，微机帐：410g。 药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登

11、记本，建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。 口腔科 访问科主任及科室人员： 1.抗菌药物分级管理? 答：不知道，知晓率不够。 2.口服青霉素需不需要做皮试？ 答：一般不做。 3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？ 答：未答出。 4.有无签订抗菌药物责任状？ 答：有，但责任状未找出。 5.药品的效期怎么管理？ 答：先用近效期药品等，回答基本完整。 6.急救车药品使用后补回流程？ 答：应从未使用过，所以不知道。 7.什么是高危药品？ 答：答不

12、出。 口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。 美沙酮 访问护士长： 1.药库湿度超过75怎么办？采取措施后湿度会不会下降？ 答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。 2.发药给病人有无登记批号？ 答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。 3.药库管理是否双人双锁 答：不是，目前只有护士长一人能开门。 4.查看核对库存药物实际量与账目数据。 答:库存实际量有100000ml结余，账目上只有90000ml结余，数据不符合，因

13、日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。 美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。 血透室 查看科室急救药品箱访问科室人员： 1.急救药物使用后怎么补充？ 答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。 2.多长时间检查急救箱？ 答：一周一次。 3.护士长多长时间检查急救箱? 答：一周一次。 4.科室内有无酒精，如何摆放？ 答：统一放在药品柜里，

14、标识外用药，未上锁。 5.冰箱温度范围是多少？ 答：2-8。 血透室存在问题：1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。 内三科 查看急救药品箱及访问护士长、科室人员： 1.多长时间检查急救箱？ 答：一周一次。 2.护士长多长时间检查急救箱? 答：一周一次。 3.科室内有无酒精，如何摆放？ 答：统一放在药品柜里，未上锁。 4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定? 答：使用期限为7天，