急性重症胰腺炎的护理

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1、第八节 急性重症膜腺炎一、基本概念急性胰腺炎(acu tepancrea tit is, AP)是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性高 于男性(约2 : 1)。主要病因为胰管阻塞、胰管内压力骤然增高和胰腺血液淋巴循环障碍 等引起胰腺化酶对其自身消化的一种急性炎症。急性重症胰腺炎占2.4%12%，其病死率很 高，达30%50%。目前一致认为发病后早期处理是减轻胰腺坏死和缓解器官功能不全的重要 步骤和关键时间，对改善其预后有着至关重要的作用。二、发病原因与诱因胰管阻塞、胰管内压骤然增高、胰腺血液淋巴循环障碍导致胰腺消化酶对其自我消化 。其中胆石症与胆道疾病是我国最常见病因。由于胆膜共同通道梗阻，

2、胆汁排出不畅，反 流至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中， 具有高度活性的胰蛋白酶进行自我消化，发生胰腺炎。三、病理生理SAP早期由于机体的应激性反应，表现出超强的全身炎症反应综合征，进而造成MODS。稍后期则由于急性肠黏膜损害、肠道细菌易位等导致机体继发全身感染及局部坏死组 织感染，因而将临床病理过程划分为急性反应期、全身感染期及残余感染期。SAP病理分型为急性水肿型胰腺炎和出血坏死型胰腺炎。水肿型胰腺外观肿大、变硬、 少量周围组织坏死;显微镜下，间质充血、水肿、炎症细胞浸润，少量腺泡坏死。出血坏死 型胰腺外观弥漫性肿大、大网膜和胰腺上大小不等的皂化斑;

3、显微镜下，胰实质、脂肪坏死， 水肿、出血和血栓形成，炎症反应。皂化斑是其特征性表现，为胰脂肪酶分解脂肪为脂肪 酸和甘油，脂肪酸与血中钙结合成此斑，所以胰腺炎患者血钙会下降。四、临床表现轻症急性胰腺炎(MAP),重症急性胰腺炎(SAP),暴发性急性胰腺炎(FAP, ESAP)。后 者主要为在SAP早期(发病72h内)出现器官功能不全，经积极的液体复苏和供氧等措施，仍 出现进行性的器官功能障碍，早期发生低氧血症、腹腔室隔综合征、高APACHEII评分等， 病死率达30%-60%，属特重型胰腺炎，临床需高度重视。1. 症状(1) 腹痛:为本病主要表现和首发症状，多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割

4、样 疼 痛。其范围常与病变的范围有关，腹痛以剑突下区为最多，腹痛的性质和强度大多与病变 的严重程度相一致。但是老年体弱者腹痛可不突出，少数患者无腹痛或仅有胰区压痛，称 为无痛性急性胰腺炎。腹痛原因主要是胰腺水肿引起的胰腺肿胀，被膜受到牵扯，胰周炎 性渗出物或腹;膜后出血浸及腹腔神经丛，炎性渗出物流注至游离腹腔引起的腹膜炎，以 及胰管梗阻或痉挛等。(2) 恶心呕吐:2/3的患者有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚 期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。(3) 腹胀:在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠 道积气积液引起腹胀。(4) 黄瘟:约20%的

5、患者于病后l2d出现不同程度的黄症。黄瘟越重，提示病情越重，预 后不良。(5) 发热:多在3839C, 般35d后逐渐下降。但重症者则可持续多日不降，提示胰 腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。(6) 手足抽搞:为血钙降低所致。如血清钙1. 98mmol/L(8mg/dl)，则提示病情严重， 预后差。(7) 休克:多见于重症急性膜腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积 液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，致中毒性休克 的发生(8) 全身并发症:循环功能不全、急性呼吸不全、急性肾功能不全、腹腔室隔综合征、 胰性脑病等。(9) 局部并发症:

6、 胰腺坏死、胰周液体积聚、假囊肿、囊肿形成。2. 体征(1) 轻症患者z仅有腹胀，压痛。(2) 重症患者:急性痛苦面容、上腹压痛明显、腹膜剌激征、皮肤瘀斑。部分患者脐周 皮肤出现蓝紫色痰斑(Cullen征)或两侧腰出现棕黄色痕斑(Grey Turner征)。其发生乃胰酶 穿过:腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是一晚期表现。3. 实验室检查(1) 白细胞计数一般为(1020) X 109 /L，如感染严重则计数偏高，并出现明显左移。(2) .血、尿淀粉酶测定:具有重要的诊断意义。正常血清淀粉酶：864温氏(Winslow) 单位或40180苏氏(Somogyi)单位;尿淀粉酶:432温氏单位

7、。血清淀粉酶在发病后1 2h即 开始增高，812h标本最有价值，至24h达最高峰，当测定值256温氏单位或500苏氏单位， 对急性胰腺炎的诊断才有意义。并持续2472h, 2-5d逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后 1224h开始增高，48h达高峰，维持57d，下降缓慢。如淀粉酶值降后复升，提示病情有反 复，如持续增高可能有并发症发生。(3) 血清脂肪酶测定:正常值(滴定法)酶促反应4h为0. 06， o. 89U/ml,酶促反应1624h为0.21. 5U/ml。发病后24h开始升高，可持续510d，因其下降迟，对较晚就 诊者测定其值有助诊断。(4) 血清钙测定:正常值不低于2. 12mmol

8、/L(8. 5mg/dl)。在发病后2d血钙开始下，以 第45天后为显著，重型者可降至1. 75mmol/L( 7mg/d l)以下，提示病情严重，预后不良。(5) 血清正铁蛋白(met hemalbumin、MHA)测定:在重症急性膜腺炎患者中为阳性，水肿 型为阴性。4. X线检査腹部可见局限或广泛性肠麻痹(无张力性小肠扩张充气、左侧横结肠扩大积气)。小网 膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见踊肌抬高，胸腔积液，偶见盘状肺不张，出 现ARDS时肺野呈毛玻璃状。5. B起与CT均能显示胰腺肿大轮廓，渗液的多少与分布，对假性胰腺囊肿、脓肿也 可被显示。五、诊断与鉴别诊断当本病具有上述典型病史

9、、症状与体征时，结合血尿淀粉酶测定(256温氏单位或500 苏氏单位及影像(X线、B超及CT)检查，诊断多无困难。反之，当无典型临床表现时，需 做鉴别诊断。六、治疗SAP总的治疗原则是设法阻止病情的进一步发展，全身支持，预防及治疗各种并发症。 应以积极、有效、综合的非手术治疗为主，手术主要用于处理一些并发症。1. 针对病因的治疗(1) 胆源性胰腺炎治疗策略:对急性发作期的患者，如果能够对胆道梗阻或胆道感染作 出及时判断并及时解除，则可阻断病情的发展，对已缓解的患者，做胆囊切除，则可预防 复发。(2) 高脂血症胰腺炎治疗策略:应用降脂药物和或血液净化尽快降低血脂，控制病情的发 展。2 .早期非手

10、术治疗SAP的初期(1凋)，主要是针对SIRS和胰腺自身消化的治疗；后期主要针对胰腺或胰周坏死并发感染、胰管破裂等原因所致的局部并发症等的治 疗。(1) 早期适量的液体复苏:病程早期，SAP类似内烧伤”，短期内血容量大量丢失进入 第三间隙，特别注意防治休克，稳定血流动力学，预防多器官组织低灌注损害发生。早期 充分的液体复苏(6h )对于防止全身并发症至关重要。无创血流动力学及中心静脉压监测， Swan-Ganz导管是评价补液量及心脏承受液体能力的最好方法，监测每小时尿量、尿比重及 血细胞比容。液体复苏要达到的指标。中心静脉压(CVP) 812cmHzO;平均动脉压 65mmHg;尿量2o. 5

11、ml/(kgh);中心静脉或混合静脉饱和度270%;补充胶体液占总 人量的1/3- 1/2。若液体复苏后CVP达812cmHz，而ScvO2或Sv02仍未达到0.70，需输注 浓缩红细胞，使血细胞比容达到0.30以上，或输注多巴盼丁胶，最大剂量20ug/(kg.min) 以达到复苏目标。机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高，使3VP升高，因此对于机械 通气和腹压高的患者，CVP 1215cmHzO作为复苏目标。(2) 充分氧供：SAP容易并发呼吸功能不全，出现肺间质水肿、ALI，ARDS等，连续监 测Sp02，氧合指数，Pa02 /Fi02 300，应早期给予持续正压辅助通气或气管插管呼吸机

12、支 持，如较长时间应用呼吸机，氧浓度不宜高于40%，呼吸机使用应早上早下。低潮气量 6ml/kg,保持平台压30cmH20,给予最低量的呼气末正压通气，以防止呼气末肺泡萎陷，根 据氧合缺失的严重程度确定呼气末正压的值，再根据为维持合理氧合所需要的吸氧浓度Fiq 来调整。(3) 防治感染:应早期给予预防性抗生素。选用能通过血胰屏障对结肠常见菌有效的广 谱抗生素，可降低感染发生率。(4) 镇静、镇痛:对SAP患者应给予必要的镇静、镇痛，可用丙泊酚、咪达唑仑遵循叫 醒原则，Ramsay评分34级。一般不用吗啡。(5) 营养支持:给予肠外营养(PN),应用谷氨酰胺;肠道耐受后早期EN，先用短肽，逐渐

13、改为整蛋白，补充充足热量，增强机体抗感染能力。早期发病最初45d )给予热量 20kcal/kg,以后逐渐增加热量至3035kcal/kg。(6) 抑制胰腺外分泌Z禁食、胃肠减压，有助于减轻呕吐及腹胀。用抑制胰液外分泌的 药物使胰腺休息。(7) 早期促进胃肠功能的恢复:早期应用硫酸镁、大承气汤及杜秘克等，可促进胃肠蠕 动，降低腹内压，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位;也促进腹腔渗液的吸收。 硫酸镁还可通过促进胆汁排泄，减少细菌感染的机会。腹部理疗等也可促进胃肠道功能恢 复。(8) 早期血滤:有利于稳定内环境，清除过多的细胞因子等炎性介质，有利于减轻全身 性炎症反应，改善心、肺、肾等器官

14、的功能和清除过多的液体积蓄，使病情严重程度减轻。(9) 糖皮质激素的应用:SAP循环不稳定者，小剂量持续给药直至循环稳定。如可用氢化 可的松，先给予200mg，再持续给药0.16mg/ (kg h) 一旦血压稳定即停药，一般应用不超 过7d。3.手术治疗(1) 早期手术源则上发病14d内均不应进行手术治疗，但出现下列情况时应考虑手术: 大量渗出，有压迫症状时可行腹腔置管引流，或经腹腔镜冲洗引流。伴有局部感染，病 情进一步加重。腹腔室隔综合征，严重的应行腹腔减压。胆石性胰腺炎合并胆管炎、 梗阻性黄症、胆管扩张、胰腺病变严重，可根据具体情况早期(72h内)处理。MAP可行LC 和术中胆道造影、取石

15、；SAP可行内镜下括约肌切开(endoscopic sphincterotomy， EST)或内 镜下鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage， ENBD)，胆囊病变后期再处理。甲状旁 腺功能亢进导致胰腺炎，及时处理甲状旁腺功能亢进病变。(2) 急性液体积聚:无菌性液体积聚一般会自行吸收不需要特殊治疗，经皮穿刺引流或 者 手术引流液体积聚都是没有必要的，反而有可能导致感染。感染性液体积聚可行经皮穿 刺引流及抗生素治疗。(3) 胰腺坏死:元菌性胰腺坏死多不主张手术治疗。早期确定胰腺感染，CT有气泡征 即可诊断胰腺感染，如无气泡，临床上又疑有胰腺感染，行CT引导下

16、细针穿刺可早期诊断 胰腺感染。传统的干预方式包括2有计划的清除坏死组织;坏死组织清除可以是开放式的 也;可以是封闭式的;坏死组织清除及持续的灌洗。非传统的干预方式包括:单纯的抗生 素治 L 疗; 抗生素治疗加经皮穿刺引流; 抗生素治疗加外科引流但不清创坏死组织; 抗生素治辽加微创外科治疗。但无论怎样，手术原则均应是:尽可能的清除感染性坏死组织， 保存有生机的胰腺组织;提供有效的引流;手术越晚效果越好，所需手术次数越少。七、监护要点AP 患者需要入住有监测设备和专业人员的病房，重型急性胰腺炎应进行加强监护。监 护重点为肺、肾、心及其他器官、系统功能，监护指征:Pa0z8kPa;尿素氮1. 8mmol/L ;