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1、1手术野清拭后以 2%3%碘酊和 75%乙醇消毒2以原手术切口并切除手术瘢痕后进腹或以疝环的最大直径方向取切口进 腹。要谨慎注意内脏和皮肤的粘连，防备误伤内脏。3游离皮下组织和筋膜至疝囊。手术瘢痕、皮下组织和破碎筋膜一并切 除。4谨慎切开疝囊，分离大网膜、肠管与疝囊或疝环的粘连。腹腔内粘连肠 管的分离、大网膜和肠管是否切除要视腹腔被疝出的内脏回纳后的容积和关闭 腹膜缺损的程度。如要切除肠管必须要注意尽可能减少污染。5在腹膜前（肌筋膜后）做钝性分离，各方向分离面要超过疝环35cm，做成一腹膜前间隙为置入人工合成补片用。分离时注意止血和勿损伤内脏。以 可吸收合成缝线连续缝合关闭腹膜。6测量已做成腹
2、膜前间隙的面积，即：疝环的直径 +疝环外已游离的 35cm 的间隙。并以此面积的大小裁剪聚乙烯 补片，一般取圆形。7把已裁得的聚乙烯补片置入腹膜前间隙内。视容纳情况可再裁剪，不要 使补片太小，也不要过大而使补片打褶。8以不可吸收合成缝线间断缝合补片的外缘固定于前面的筋膜肌层上，以 同样方法再缝一圈把补片固定于疝环上（筋膜下补片修补术-UnderlayRepair）。9或关闭腹膜后在肌筋膜上做一间隙，大小如前已叙述。补片置入后以相 似方法做两圈间断缝合固定补片与其下的肌筋膜层和疝环（筋膜上补片修补术 OnlayRepair）。10正中切口的切口疝在游离疝囊和回纳疝内容物后，在近中线处较充分的把两
3、侧腹直肌后鞘向各自的外侧游离 57cm,并过疝环的上界3cm。把两侧 腹直肌后鞘对合缝合后，裁剪相应大小的聚乙烯补片置入腹直肌后间隙内。以 补片的一侧与相应侧的腹直肌外缘和穿过腹直肌到前鞘做数针褥式缝合，待两 侧缝合结束后打结。补片被置于腹直肌后鞘前、腹直肌后，补片缝合固定通过左右腹直肌的外缘到前鞘，使补片与左右腹直肌连为一体。连续缝合腹直肌前 鞘( Rives-StoppaRepai)r 。11如果因粘连广泛无法闭合腹膜时，以聚四氟乙烯或用聚四氟乙烯和聚 乙烯复合材料的补片替代腹膜缝合。使用此复合材料时，必须是聚四氟乙烯面 对内脏。以不可吸收缝线间断把补片与腹膜缝合固定。12缝合皮下组织时不
4、要有无效腔。置闭式引流管后缝皮。注意事项1用人工合成补片修补腹壁切口疝，游离创面较大，有时要游离肠管粘 连。手术要仔细，止血要可靠，注意无菌操作，尽量减少污染。要用有效的预 防性抗生素，视术中情况决定持续应用时间。2手术后要注意病人对疝出内脏复位的耐受能力。尤其要注意呼吸功能、 血气分析和呼吸道护理3引流管以低压闭式持续吸引，视引流量决定拔管时间。停止引流后还需 检查有否腹壁残余血肿或浆液肿，在无菌下穿刺抽液。手术后即需用腹带包 扎，要持续 36 个月。4视术中情况选用补片和决定如何置入补片。聚乙烯补片不能接触肠管， 但耐受感染好。聚四氟乙烯抗粘连强但发生感染要取出补片。筋膜下置入补片 后由于
5、腹压和肌张力使补片两面受压，缚贴平整，又因肌层阻挡基底宽于疝环 很大的补片，不易复发，但手术固定补片有一定难度。筋膜上置入补片的手术 操作不难，固定补片进针不要过深防误伤内脏，但因补片开放于脂肪组织所以 浆液肿发生率高，引流时间要稍长。无论在筋膜上或筋膜下置入补片，补片外 缘要超过疝环外缘 35cm。5要定期检查切口，有感染迹象要及时采取措施。手术方法 26 例病例全部采用全身麻醉，使腹壁肌肉充分松弛。沿原切口逐 层切开皮肤及皮下组织，并切除原切口瘢痕组织及多余的皮肤。充分游离皮下 组织，找到疝囊，松解疝囊周边粘连。显露疝环，向疝环周边游离腹横筋膜与 腹直肌后鞘间的间隙，使超过疝环边缘 35c
6、m以利于铺平补片。游离腹直肌前鞘腹侧至疝环外23cm以方便缝合固定补片。游离完毕，回纳疝囊，将适当大 小补片平铺在腹横筋膜与腹直肌后鞘之间，疝环周边12cm处用1-0 Prolene线将腹直肌前、后鞘与补片缝合固定。为保持补片平整，固定时可将腹直肌 前、后鞘向内侧适当牵拉。彻底止血，皮下与补片间放置闭式负压引流管，切 口旁另戳孔引出。手术治疗手术的目的是重建生理性腹腔，从而恢复腹壁的呼吸运动和维持 腹壁外形的完整。应用补片修补巨大切口疝符合无张力修补疝原则，且手术时间短、创伤 小、成功率高，为目前常用的修补方法。手术时应用何种补片应视病人实际情 况而定。本组 10例应用 Marlex 网片修补
7、， 16例因腹膜缺损、无法完整缝合， 应用Composix补片修补。根据补片置入位置的不同，修补方法主要有腹腔内补 片置入术、肌前补片置入术和肌后筋膜前补片置入术3种6。肌后筋膜前补片置入术即Stoppa修补术，为目前最常用方法。此法由于补片不接触腹腔内脏 器使肠粘连、肠梗阻及肠瘘等并发症减少且感染率降低。但应注意勿伤及供应 腹直肌的血管。本组 26例病人均采用此术修补，效果良好。我们体会巨大切口疝补片修补术应注意以下几点：（1）手术时机的选择对修补成功至关重要。切口无感染史的病人宜在切口 愈合后 36个月行修补手术，切口有感染史的病人宜在感染控制和切口愈合后 1 年行修补手术 6。手术过早或
8、术前准备不足极易使残余感染再次暴发，致 切口疝复发，手术失败。（2）创面清洁程度是决定术后感染的重要因素。因此，应严格无菌操作， 尽量用电凝止血，不做大块结扎，减少线头异物，防止术后感染及窦道形成。 缝合时，缝线松紧度应适当、均衡，使切口张力均匀、牢固性好。（ 3）应消灭死腔，降低组织坏死和感染发生率。手术时应切除疝表面原切 口瘢痕组织，显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各层组织，松解疝囊下的粘连。 尽量保护疝环边缘组织，待整个疝环显露后再根据修补需要进行适当修整，以 求疝环边缘组织与补片缝合确实、有效。充分游离出疝环周围正常的浅筋膜组 织，使人造补片牢固地缝合在其下方，补片与腹膜紧贴，不留间隙。（
9、 4）若腹膜保存不完整，宜选用复合补片。使聚四氟乙烯面接触腹腔内脏 器，聚丙烯面接触腹壁，避免粘连，保证修补成功。（5）若腹膜完整且创面感染不严重，宜选用聚丙烯补片。补片置入腹横筋 膜与腹直肌后鞘之间。（ 6）使用时，注意补片裁剪大小，避免补片卷曲。补片应长于疝环边缘3cm,且要保持一定紧张度，不宜过于松弛。（7）术中放置闭式负压引流管。持续负压引流清除了切口积液、积血，使 皮肤、补片和腹膜紧密黏合,利于皮肤各层生长融合为一体,从而保证切口一 期愈合,减少感染发生率。引流管应置于皮下组织与补片之间,注意保持其通 畅。3.3 术后处理术后 3天内严密检测病人循环和呼吸功能变化。目前巨大切口 疝手
10、术多采用全身麻醉,同时辅助连续硬膜外术后镇痛。术中因扩容等需要, 会迅速补充大量晶体和胶体溶液,而手术本身出血量少,随着术后麻醉作用的 消退,循环系统的负荷急剧增加,对病人尤其是老年病人的心功能是个严峻的 考验。此时需严密监护,根据心律、血压、中心静脉压、尿量、尿比重等指标 来评估循环负荷状况,调节控制补液的速度,必要时可使用少量利尿剂。术后持续低流量的吸氧对老年病人是有益的,可以保证病人的血氧饱和度 在安全范围内。术后常规使用抗生素 3 天,对创面污染或体温升高超过 3 天且 伤口红肿的病例,可适当延长抗生素使用时间。要保证引流通畅,并经常观察引流液的量和颜色。手术创面大、引流量多 时,应适当延长拔管时间,过早拔管可发生积液而诱发感染。拔管后仍要注意 局部有无积液、积血,如有发现要尽早抽吸并加压包扎。术后 1周病人可在床上适当活动, 1 周后可下地行走。生物材料加固腹壁后 1个月内尚未能获得最大的抗张力作用,因此术后最好腹带加压束扎2 周,后继续用腹带23个月。术后 6 个月属结缔组织愈合期,故在此期间应禁止所有体育活动和重体力 劳动。#/ 4
