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1、姓名XXX 性别 女 出生2007年3月11日年龄4岁婚姻状况 儿童职业 儿童 出生地XX省（市）XX县 民族 汉族 国籍 中国身份证号XXXXXXXXXXXXXX工作单位及地址 XXXXXXXX电话XXXXX邮编XXXXXX户口地址 XXXXXXX邮编XXXXX入院日期时间2011-11-13联系人姓名XXXX关系XX地址 同上 电话XXXXXX病历书写日期时间2011-11-13病史叙述者：母亲代诉，可靠咳嗽、气促伴咽痛、发热2天，加重1天。患儿于2天前因天气突变受凉后，出现咳嗽、气促，伴咽痛、发热（未测体温）。自行购买“阿 莫西林”和“甘草片”等药物口服。效果不甚理想。1天前，咳嗽气促明
2、显，出现高热（自行测体 温39.5C），咽痛明显。为进 步得到及时救治，隧在家属陪同下来我院门诊就诊并要求住院治疗， 行相关检查后以“支气管肺炎、急性咽扁桃体炎”收治入院。发病以来，无盗汗，无咯血，神志清、 精神差，食纳不佳。既往体健，否认肝炎及结核病史，否认食物及药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。按计 划预防接种。生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史，无饮酒。否认家族遗传 性疾病病史。查体：体温39.5C，脉搏104次/分，呼吸22次/分，血压未测。发育正常，营养中等，神志 清楚，精神差，自动体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、皮疹。全身或局部浅表淋巴结未触及肿 大。头形如
3、常，眼睑无浮肿、下垂，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双眼球活动自如，双瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏，听力尚佳，外耳无异常分泌物，双侧乳突无压痛，鼻腔通畅，无流涕，鼻唇沟 无变浅，口角无歪斜，鼻窦区无压痛，口唇色红，无发绀，口腔黏膜无破溃，咽部充血，双侧扁桃 体II度肿大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度致，两肺语颤稍增 强，无胸膜摩擦感，双侧叩诊浊音，双侧肺呼吸音粗，两肺底可闻及干湿罗音。心界叩诊无扩大， 心尖搏动位于剑突处明显，心律齐，104次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周有压痛，无膨胀， 腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，无胃、肠型及蠕动波，腹壁柔软，肝脾肋下未触及，无移动性浊 音，肝浊音界存在。双侧肾区及输尿管走行区无叩击痛，肠鸣音正常，约4次/分，无血管杂音。脊 柱、四肢无异常。腹壁反射，肱二、三头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinski征阴性，Oppenheim 征阴性，Gordon征阴性，Chaddock征阴性，Hoffmann征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。辅助检查：血常规：WBC：11.3X109g/L RBC：3.44X10i2g/L HB105g/L PLT205X109g/L胸片提示：支气管肺炎。初步诊断：支气管肺炎急性咽扁桃体炎李强
