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1、【关键词】Salter-harrisall型青少年胫骨远端三平面骨折由Marmorl于1970年首次描述，被认为是 Sal ter-harrisall型和III型的复合性损伤，一般发生于胫骨远端骨骺逐渐闭合期的青少年， 若不能准确诊断，确切复位，容易并发骨骺早闭和成角畸形。本次研究共收治青少年胫骨远 端三平面骨折 11 例。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 上虞市人民医院骨科自2003年1月至2007年4月共收治11例青少年胫 骨远端三平面骨折，其中男性8例，女性3例，年龄9岁8个月至16岁6个月，平均 (13.751.15)岁。致伤原因：运动伤6例，下楼梯扭伤3例，高处坠落伤2例。
2、所有患 者均为单侧损伤，无开放性骨折。伤后至就诊时间为2h至5d。临床均表现为伤侧踝部肿胀， 不敢负重。1.2影像学检查11例患者均行伤侧踝关节正侧位X线检查。在正位片上，表现为 Salter-harrisIII型骨折8例、W型骨折1例、阴性2例；在侧位片上，表现为II型5例、 W型3例、阴性3例。单纯X线检查能诊断三平面骨折的为7例，余4例需结合CT平扫或 CT 三维重建最终诊断三平面骨折见图1。依据胫骨远端骨骺损伤的位置分型为：内侧型2例、外侧型9例2。1.3治疗方法 对于2例骨折移位W2mm的患者予长腿石膏固定4周，再改短腿石膏 固定2 周; 2例移位2mm患者行闭合复位满意(骨折移位W
3、2mm)后予长腿石膏固定4 周,再 改短腿石膏固定2周；余7例(均为外侧型骨折)移位2mm患者予手术治疗。在踝关节前外 侧作纵行切口，显露外侧骨折片，解剖复位后， 2例行克氏针经骺板固定；另5例先用空性 拉力螺钉前后方向提拉复位并固定干骺端后侧骨块，再用拉力螺钉平行骺板固定前外侧骨骺 块， X 线透视确保所有螺钉不损伤骺板。术后膝下石膏固定6 周。所有患者在石膏固定期间 患肢不允许负重。1.4 疗效判断标准3 优：踝关节无疼痛与畸形，双下肢等长，步态及踝关节功能正 常，X线表现正常；良：关节无畸形X线片无明显改变，患肢长度较健侧短缩W1.5cm,，踝 关节活动20 ；差：关节畸形愈合，肢体短缩
4、1.5cm。2 结果11例青少年胫骨远端三平面骨折术后踝关节X片与CT重建见图2、3。共随访7个月 4年，平均(2. 700. 45)年。所有骨折均愈合，平均愈合时间3个月。根据标准疗效评定 为：优8例、良2例、差1例，优良率为90.91。 1例差的患者为高处坠落致伤，行手术 治疗克氏针固定，且过早负重、克氏针松动所致，肢体短缩约2cm，但无明显成角畸形。创 伤行关节炎 1 例，手术治疗组无切口感染发生。3 讨论绝大部分骨骺损伤能用Salter-harris分型归类，胫骨远端三平面骨折却很难用此分 型来简单描述,Marmor于1970年首次应用“三平面骨折”术语描述这类特殊骨折:冠状面， 在侧
5、位X线可见干骺端后侧Salter-harrisll型或W型骨折；横断面，可见经骺板骨折；矢 状面，远端骨骺可见Sal ter-harrisIII型骨折。分析三平面骨折受伤机制，以前普遍认为是 足受剧烈外旋应力时，因胫腓前韧带牵拉导致前外侧骨骺撕脱形成Tillaux骨折，并进而导 致三平面骨折。王恩波等4研究发现伤时足以跖屈和内翻姿势占主导，认为三平面骨折是 多因素参与的复杂损伤过程。三平面骨折特殊性还表现为集中发生于1016 岁的青少年， 此期的胫骨远端骺板逐渐闭合，闭合顺序是骺板中心一后内侧一前外侧，由于前外侧骨骺闭 合最迟，钙化带较薄弱，故损伤以外侧型多见。本次研究中11例有9例为外侧型。
6、青少年三平面骨折诊断需结合受伤原因及临床表现，但主要依靠影像学检查。单纯 踝关节正侧位X线能发现大多数三平面骨折，但由于胫腓骨远端的骨性遮挡，不能同时观察 到三个平面的骨折，易误诊为简单的Sal ter-harrisII、III、W型骨折。本次研究11例中 只有 7 例仅凭 X 线就能诊断三平面骨折。而且 X 线上的骨折表现，需要医生良好的空间想象 能力，才能在手术时精确把握内固定的置入方向。 MRI 虽可诊断三平面骨折，但不能多平面 重建而缺乏直观性。近年由于CT三维重建影像技术的广泛引用，使三平面骨折的诊断更加 直观、准确。Brown等5分析51例三平面骨折的CT多平面重建图像，认为CT重
7、建是观察 各平面损伤形式、准确判断骨折块数目并能为治疗提供足够精确信息的最佳检查方法。胫骨长度的40由远端骨骺生长发育而来，故青少年胫骨远端三平面骨折有导致 肢体短缩和成角畸形的可能，对其骨折复位认可程度较高。有学者认为，骨折移位小于2mm 者可以保守治疗，非负重石膏固定；超过2mm者则需要手术治疗6。本次研究按照此适应 证治疗三平面骨折，优良率满意。内固定宜选用空心拉力螺钉，理由是：空心拉力螺钉在 置入前有细导针导引并经X线透视，可以最大限度避免骺板损伤；空心拉力螺钉对骨折块 有较好的把持、加压作用，对于干骺端后方的骨折块可以直接提拉复位，避免另作切口暴露。 术后继续石膏固定，本次研究认为对
8、于内固定确实者，特别是拉力螺钉固定者，可以不用长 腿石膏固定。术后患肢要严格保持不负重，对于青少年此点要求较高，但不能大意。本次研 究1例疗效差的患者为高处坠落骺板高强度损伤，术后3周余就过早负重，导致克氏针松动， 中心性骨桥形成而骺板早闭，肢体短缩。【参考文献】1卢世璧.坎贝尔骨科手术学M.第9版.济南：山东科学技术出版社，2003 2448-24502 Dias LS， Giegerich CR. Fractures of the distal tibial epiphysis in adolescence J.J Bone Joint SurgAm， 1983， 65（4）:438- 4
9、44.3郭哲，陈晓旭，贾健，等.关节境辅助下儿童胫腓骨远端骨骺损伤的治疗J.中华骨科 杂志， 2006， 26（8）： 567568.4王恩波，郑振耀，吴健华，等.胫骨远端三平面骨折分析与致伤机制探讨J.中华小 儿外科杂志， 2004， 25（1）： 51-54.5 Brown SD， Kasser JR， Zurakowski D， et al. Analysis of 51 tibial triplane fractures CT with multiplanar reconstruction J . AJR AM J Roentgenol， 2004， 183（5）:1489-1495.6 El-Karef E， Sadek HI， Nairn DS， et al. Triplane fracture of the distal tibiaJ. Injury. 2003， 31（9）:729-736
