《三级中医医院以“以病人为中心发挥中医药特色优势”为主题的持续改进活动方案实施细则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级中医医院以“以病人为中心发挥中医药特色优势”为主题的持续改进活动方案实施细则（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动实施细则（征求意见稿）一、发挥中医药特色优势的措施（30分）评价指标评价方法评分细则分值1.1医院落实发挥中医药 特色优势和提高中医临床 疗效的具体措施。（10分）1.1.1医院年度工作计划中有应用中 医诊疗万案和中医临床路径的具体措 施，并落实。查阅相关资料，现场访谈并实地 考察。医院年度工作计划中，无应用 中医诊疗万案和中医临床路径 的具体措施，不得分；措施未 落实，每项扣2分；措施落实 不到位，每项扣1分。51.1.2医院科室综合考核指标中有中 医诊疗万案和中医临床路径相关指标， 并落实。医院科室综合考
2、核指标中无相 关指标，不得分；未落实，酌 情扣分（最少扣2分）。51.2建立并不断完善行为 规范体系，形成富含中医药 文化特色的服务文化和管 理文化。（15分）1.2.1医师诊疗行为规范，体现中医理 念和思维。实地杳看5名中医类别执业医 师诊疗活动。诊疗行为不规范，每人扣2分； 诊疗行为未体现中医药理论和 技术方法的运用，每人扣2分。81.2.2制定体现中医医院特点的规章 制度和员工手册，并开展培训。查阅相关资料，现场访谈。未制定规早制度和员工手 册，不得分；未体现中医医 院特点，扣3分；未开展培训， 扣2分。41.2.3编写体现中国传统文化核心价 值观念的读本，并开展培训。查阅相关资料，访谈
3、相关人员。未编写读本，不得分；读本未 体现中国传统文化核心价值 观，扣2分；未开展培训，扣2 分。31.3积极开展中医对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医 诊疗方案和中医临床路径的指导工作。（5分）未开展指导工作，不得分；工 作不到位，酌情扣分（最少扣3 分）。5二、队伍建设（60分）评价指标评价方法评分细则分值2.1落实加强中医药人员 配备的相关措施，中医药人 员配备符合要求。（20分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理 医师）占执业医师比例三60%。查阅本年度人事档案及相关 证明材料。每低于标准1个百分点，扣1 分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理 医师）占执业医师比例
4、V60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中 医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案及相 关证明材料。中医类别执业医师（含执业助 理医师）占执业医师比例V 60%，但招聘非中医类别执业 医师，不得分。22.1.3中药专业技术人员的配备与医院 的规模和业务需求相适应，中药专业技 术人员占药学专业技术人员的比例不得 低于60%。查阅本年度人事档案及相关 证明材料。中药专业技术人员占药学专 业技术人员的比例每低于标 准1个百分点，扣1分；配备 与医院的规模和 业务需求不 相适应，酌情扣分。22.1.4院级领导中中医药专业技术人员 的比例三60%。查阅本年度人事档案及相关 证明材料。每低于标准
5、1个百分点，扣1 分。22.1.5临床科室负责人（口腔科、麻醉 科除外）中应有具备咼级中医专业技术 职务任职资格、从事相关专业工作10年 以上的中医类别执业医师或经过西学中 培训的临床类别执业医师。临床科室科 主任应符合科室建设与管理指南的相关 要求。查阅上年度人事档案及相关 证明材料。临床科室负责人中应有具备 高级中医专业技 术职务任职 资格、从事相关专业工作10 年以上的中医类 别执业医师 或经过西学中培 训的临床类 别执业医师，不符合要求，每 个科室扣1分；科主任不符合 要求，每个科室扣1分。42.1.6医院落实优化中医药人员结构、 加强中医药人才队伍建设的具体措施。查阅相关资料，现场访
6、谈并实 地考查。医院年度工作计 划中无优化 中医药人员结构、加强中医药 人才队伍建设的具体措施，不 得分；措施未落实，每项扣1 分。32.2护理人力资源配备与 医院的功能和任务一致。（9 分）2.2.1病房护理人员与病区实际开放床 位数的比例达到0.4:1。查阅人事档案并实地考查一 病区近3个月护理人员排班 表。病房护理人员总数与病区实 际开放床位数的比例不符合 要求，不得分。52.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低 于 2.5-3:1。查阅人事档案及相关记录。不符合要求，不得分。22.2.3手术室护士与手术间之比达到3:1。不符合要求，不得分。22.3根据中医医院（含中西医结合医院、民
7、族医医院）中医类别医师 定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核 工作。（7分）查阅相关资料。未开展医师定期考核工作不 得分；考核内容未能以中医药 知识与技能为主扣8分。82.4积极开展非中医类别执 业医师中医药基本知识与 技能培训及中医药继续教 育与培训。（24分）2.4.1临床科室非中医类别执业医师中 医药基本知识与技能培训考核比例达到 100%。查阅相关资料，现场考核临床 科室非中医类别执业医师5 人。未开展培训或未考核，不得 分；现场考核不符合要求，每 人扣2分，部分符合，酌情扣 分（每人最少扣1分）。52.4.2医院开展中医临床路径和中医诊 疗方案培训。查阅相关资料
8、，并现场访谈住 院医师、主治医师、副主任以 上医师各1人。未开展培训，不得分；不了解 中医临床路径和中医诊疗方 案，每人扣3分。62.4.3中医类别执业医师掌握中医基础 理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西 医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。现场考核3个科室，母科室3 名中医类别执业医师（科室负 责人或学科带头人、主治医 师、住院医师各1名）。科室负责人或学科带头人未 掌握诊断或鉴别诊断、中医诊 疗技术、方剂，母项扣2分； 其他医师未掌握，每人每项扣 1分；掌握不全面，每人每项 扣1分。92.4.4护理人员系统接受中医药知识和 技能岗位培训（培训时间三100学
9、时）的 比例三70%。查阅本年度人事档案及相关 证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.5 分。22.4.5制定护理人员中医护理方案培训 计划，定期考核，措施到位。查阅相关资料，现场访谈3名 护士（含主管护师以上职称人 员1名）。无培训计划或未考核，不得 分；不了解本科中医护理方 案，每人扣1分。2三、科室建设与管理（160分）评价指标评价方法评分细则分值3.1医院名称和科室 命名规范。（10分）3.1.1医院和临床科室命名符合规定， 不得有神经科（中心）、神经内科（中 心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中 心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心: 等名称。外科二级分科应命名为外一、 外二、外三，不
10、得出现其他命名。查阅评审周期内医院科室报表、医 院党委干部任命等资料，实地考查 科室的布局和名称。医院名称，或科室名称不 规范，不得分。83.1.2医院不得张挂不符合规定的荣 誉称号。实地考查。不符合要求，不得分。23.2按照中医医院临床 科室建设与管理指南 的相关要求，加强科室 建设与管理，加强重点 专科建设。（27分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施 符合相关要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与 设施不符合要求，每个区 域扣3分。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士 长、学术带头人或学科带头人、学术继 承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅科室评审周期内每年人事档 案。重点专科
11、科主任、学术带 头人、学科带头人或护士 长不符合，每人扣3分； 临床科室科主任、学术带 头人、学科带头人或护士 长不符合要求，每人扣2 分；人员结构不合理，扣2 分。53.2.3按照相关要求开展中医特色服务 项目。查阅评审周期内相关资料和医疗信 息报表，并实地考查。开展中医特色服务项目的 数量未达到要求，不得分； 服务项目在临床未开展应 用，每项扣2分；资料不 完整，每项扣1分。53.2.4上级医师正确指导下级医师进行 中医药诊治工作。抽杳评审周期内10份归档病历。查房记录中无上级医师辨 证分析与治疗法则、处方， 每份病历扣1分；无用药 要点讲解记录，每份病历 扣1分；对下级医师的诊 疗缺陷未
12、及时纠正，每份 病历扣1分。63.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊 治急危重症、疑难病的水平。抽杳科室病例讨论本，随机抽取评 审周期内不同年度的6份（每年2 份）归档病历。科室未开展病例讨论，或 有讨论记录，病历中无讨 论内容，不得分；病例讨 论中无中医内容，或中医 内容无指导作用，每例扣2 分。63.3积极配备应用中医 诊疗设备，积极开展中 医诊疗技术项目、中医 综合治疗和多专业一 体化服务。（38分）3.3.1按有关要求，合理配置、应用中 医诊疗设备。杳阅医院设备清单，并抽杳10种设 备使用情况（分属于10个科室，每 个科室抽1种）。中医诊疗设备配置未达12 类35种，不得分；设备未 使
13、用，每科室扣2分。83.3.2开展中医医疗技术项目三60种。杳阅评审周期内中医医疗技术项目 清单、医疗信息报表，实地考查。未达60项，每少1项，扣2分。83.3.3米用非药物中医技术治疗人次占 医院门诊总人次的比例三10%。查阅评审周期内医院针灸科、推拿 科、康复科等以非药物中医技术治 疗为主的科室的门诊人次。实地检查与医院统计结果 差异较大（相差10%）, 不得分；每低于标准1个百 分点，扣2分。83.3.4门诊设立中医综合治疗区。设立 中医综合治疗室的科室数不低于开设 病房的临床科室总数的60%,中医综合 治疗室建设符合要求。查阅评审周期内中医综合治疗室 （区）的相关资料和年度统计报表，
14、并实地考查40%的科室。设立中医综合治疗室的科 室数低于开设病房的临床 科室总数的60%，或门诊未 设立中医综合治疗区，不得 分；有综合治疗室，但未开 展中医综合治疗工作，或无 工作记录，每科扣2分；中 医综合治疗区未开展医疗 工作，扣4分；中医综合治 疗室建设不符合要求，每科 扣2分。83.3.5至少选择一个病种开展多专业一 体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、 全方位的服务。查阅相关资料，实地考查，并采用 追踪方法，查阅5份相关病历（查 看病例记录、科室会诊记录，医嘱、 收费记录，同时到相关科室杳看相未开展多专业一体化诊疗 服务，不得分;有病历记录， 但无其他相关验证资料或 资料不全，每份
15、扣2分。6关登记、收费记录、治疗单等相关 资料）。3.4研制和使用一定数 量的医疗机构中药制 剂；门诊中药处方数、 中药饮片处方数占门 诊处方总数及中药饮 片处方数与门诊人次 的比例达到规定要求。（30 分）3.4.1常年应用的医疗机构中药制剂三 30种。3.4.2门诊处方中，中药（饮片、中成 药、医院制剂）处方比例三60%。3.4.3中药饮片处方占门诊处方总数的 比例三30%。3.4.4中药饮片处方数占门诊人次的比 例三50%。查阅评审周期内每年医疗机构中药 制剂入出库单和医疗机构制剂注册 许可证。无医疗机构中药制剂，不得 分；制剂每少1种，扣0.53.5参照中医医院环境 形象建设范例，开展临 床科室环境形象建设。（25 分）3.5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药知 识，使用中医病名和中医术语（有明确 中医病名的不得使用西医病名），并与 所在科室的中医药特色相结合宣传中 医药相关知识。分；有制剂但未生产，每种 扌口 1分（最多扌口 4分）。 实地检查与医
