医疗质量持续改进方案

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1、医疗质量持续改进方案为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中 心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济 负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民 共和国护士管理办法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精 神，特制定我院医疗质量持续改进方案。一、医疗质量管理目标及对象（一）管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、 急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步 推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促 进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、 设施规范化，努力

2、提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立 正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生， 促进医院医疗技术、管理水平不断发展。（二）管理对象：1、临床科室：（1）外科系统：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、心胸外科、 肛肠科、针刀专科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。（2）内科系统：心血管科、肿瘤科（含血液科）、消化科、呼吸科、 内分泌科、肾科（含血透室、风湿免疫科）、老年科、神经内科、ICU、 急诊科、介入科、儿科、皮肤科、针灸科、推拿科、理疗科。2、医技科室： 功能科、放射科、检验科、病理科。二、医疗质量工作计划（一）健全医院医疗质量管理网络： 为了达到医院医疗

3、质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制， 建立完善的医疗质量管理体系。1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组（二）加强全员质量意识1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训 内容应包含有关医疗质量管理的内容。2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的 医疗质量管理力量。3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医 院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩（三）医疗质量管理流程1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项 规章制度和员工手册的要求进行自我管理。2、基层质

4、量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负 责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素 方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科 负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床 科室的环节质量管理及终末质量管理。4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提 高医院的基础质量水准。三、监测指标及主要措施（一）临床科室：1、要求各临床科室成立以科主任、护士长、科秘书等组成的医疗质 量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室 的质

5、量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、 医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评， 每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗 技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要 求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在 100%，年终有质量管 理总结。2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为 依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时， 有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为18天，病床周 转次数为20天/年，治愈好转率为N95%,院总药占比控制在57%以 内，其余指标继续达到三甲医

6、院标准，病床使用率85% （重点专科 90%）；手术前后诊断符合率90%,临床诊断符合率90%；甲级病 案率90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率 85%；院内感染率 10%，出入院诊断符合率95%，无菌手术切口感染率0.5%；住院 产妇死亡率0.02%。3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理 委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅病历 书写基本规范进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量， 出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病 案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存 在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲

7、级病案率90%，无丙级 病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对 存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1 份扣责任人（责任人由科 室质控小组认定） 50 元，丙级病历1 份扣 500元，丢失病历1 份扣 1000 元，并在月度考核中扣相应的质控分。4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口 进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进 行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂 科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于药讯 中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行 检查评分，将处方存在的问题

8、反馈给个人并与科室质控分挂钩。5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、 检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行 奖惩。6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室 开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖 励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做 为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。（二）医技科室： 各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计 划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的 质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进 措施，医技

9、人员“三基”考核合格率要求 100%，年终有质量管理总结。 有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、 特殊治疗的应用及操作规范。1、检验科：（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌 室间质评全年鉴定正确率80%o（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（VISV120）,有室间质控 成绩通报及质控图。（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数DIS2）。（4）免疫室间质评全年平均及格。（ 5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交 叉配血方法正确，血型交叉配血符合率 100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾

10、病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。(6)三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施， 有检查登记本。3、功能科：(1) 资料分类编号保存，有严格的管理制度。(2) 心电图诊断与临床诊断符合率90%o(3) B超诊断与临床诊断符合率90%。( 4)诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。( 5 )全面开展三甲医院必备项目。4、放射科：( 1)大型 X 光机检查阳性率70%。( 2) CT 检查阳性率70%，并有记录。(3) 借出X片按期回收，回收率100%。( 4)诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。( 5 )放射科技术必备项目计划达标。4、病理科：(1) 病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。(2) 快速病理切片按规范要求及时限进行。( 3)常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确字迹清晰无错字。（4）全面开展三甲医院必备项目。四、综合考评及奖惩 根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个 科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为 依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。