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1、编号：山西省专业技术职称申报评审表姓 名： 工作单位： 现任职称 （职业资格）： 申报职称： 填表时间： 山西省人力资源和社会保障厅监制填 表 说 明1.本表供申报评审各级别专业技术职称使用。2.本表应用钢笔填写或计算机打印，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。3.申报评审时须提交本表一式五份。经评委会评审通过并经相关部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人档案。本表不退回申报人。4.本表共12页，用A4纸双面打印填写，左竖装订（距左边缘不超过10mm）。3-7页如填写内容较多，可另加附页。基 本 情 况姓名现 名性 别民 族相片曾用名出生年月政治面貌户籍所在地学历情况起止年月毕业院校专
2、业学 历（学 位）参加工作时间 人事档案管理单位现职称（职业资格）及聘任时间现从事专业技术工作取得现职称（职业资格）时间及审批机关现（兼）任行政职务及任职时间参加何种学术团体，任何种职务，有何社会兼职注：学历情况：请从中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。主 要 学 习 及 培 训 经 历起止时间学习内容课 时办学单位 注：主要填写参加各类学习培训、进修和接受继续教育情况。主 要 工 作 经 历起止时间单 位从事何专业技术工作职 务 注：从参加工作开始填写，所列各项时间段应前后衔接。个 人 总 结任现职称以来品德、知识、能力、业绩等表现任现职称前主要专业技术工作业绩起止时间完成的项目、课
3、题、工作等本人承担角色（主持、骨干、参与）完成情况及效果任现职称后主要专业技术工作业绩获 奖 情 况时 间获奖项目获奖名称及等级授予部门本人排名完成项目、课题情况起止时间项目（课题）名称下达单位及时间本人排名或承担角色（主持、骨干、参与）完成情况及效果获 专 利 情 况时 间专利名称类 别专利号批准部门本人排名成果转化收益取得的其它专业技术工作业绩成果起止时间承担专业技术工作名称完成情况及效果本人承担角色（主持、骨干、参与）任现职称后著作、论文及重要技术报告公开发表（出版）的论文、著作、译著论文/著作题目发表时间刊物名称刊 号（书 号）刊物主办单位/著作出版社作者排名或完成字数专业技术分析报告
4、、实例材料（含未公开发表但提交评审答辩用）题 目解决的技术（专业）问题及效果撰写时间注：1.“作者排名”分别为独立、第一、第二.。合著的著作须注明本人完成的章节和字数。2.“技术分析报告”或“实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作（聘用）单位加具核实意见。考 试 成 绩日 期考试类别考试科目等级及成绩组织考试单位 注：属于考评结合专业的必须填写专业考试成绩。年度及任职期满考核结果年度考核结果年 度考 核 结 果任职期满考核结果 注：正常晋升者须填写任现职称（职业资格）以来近五年的年度考核结果。申报评审时任期不满的，须填写上一任职期满考核结果。推 荐 意 见工作（聘用）单位鉴定意见 公
5、章 单位负责人签名： 年 月 日主管部门或公共就业和人才服务机构审核意见 公 章 部门负责人签名： 年 月 日 县（区、市）人社局审核意见 市人社局（省主管部门）审核意见 经办人签名： 公 章 年 月 日 经办人签名： 公 章 年 月 日注：工作单位与档案管理单位不一致的，需经档案管理单位加注意见。答 辩 情 况 答辩主要内容： 答辩结果： 答辩专业（学科）组组长签名：评 委 会 评 审 意 见专业学科组评议意见 专业（学科）组组长签名： 年 月 日评审委员会意见执行评委人数表决结果实际参加人数赞成人数反对人数弃权人数 公 章 评委会主任签名： 年 月 日评 审 结 果 审 核 意 见 公 章 年 月 日专业技术职称申报材料真实性承诺书本人申报 专业技术职称，承诺所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等全部材料（原件及复印件）均真实可靠。如有任何不实，愿按照职称评审管理暂行规定（人力资源和社会保障部令第40号）有关规定接受处理。学历证书编号：学位证书编号：申报人： 年 月 日经审核，兹承诺我单位工作人员同志所提供的职称申报材料属实。如有弄虚作假，愿承担相应责任。 单位（盖印）： 审核人（签字）：负责人（签名）： 年 月 日12
