护理部管理制度

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1、目录第一节 护理部工作制度 4第二节 护理质量与安全管理、护理教育与培训管理组工作制度 5第三节护理部工作例会制度 5第四节 护理部信息资料登记管理制度 6第五节护士长资料管理制度 6第六节护理人员行为规 7第七节护理人员服务规 8第八节护理请示报告制度 9第九节 护理新业务、新技术准入管理制度 9第十节 新护理用具使用申报制度 10第十一节护理制度操作常规变更批准管理制度 10第十二节护理临床路径管理制度 11第十三节护理人员专业能力定期培训评估制度 12第十四节护理人员教育培训制度 13第十五节 护理病例讨论制度 14第十六节护理查房制度 14第十七节护理会诊制度 15第十八节 非惩罚性护

2、理不良事件报告制度 15第十九节病房管理制度 16第二十节 护理文书书写规 17第二十一节 分级护理制度 17第二十二节 整体护理工作制度 20第二十三节 护理交接班工作制度 22第二十四节 查对制度 23一、医嘱查对制度 23二、治疗室护理操作查对制度 23三、给药查对制度 24四、输血安全查对制度 24五、手术患者安全查对制度 25第二十五节输血安全制度 26第二十六节危重患者抢救制度 27第二十七节患者健康教育制度 27第二十八节消毒隔离制度 28病房护理管理制度 29第一节病房安全管理制度 29第二节患者入、出院制度 30第三节首接（问）负责制 30第四节探视管理制度 31第五节陪伴管

3、理制度 31第六节医嘱执行制度 32第七节 护士给药及用药后观察制度 32第九节 毒、麻、精神类药品管理制度 34第十节 病房药品管理制度 35第十一节 手术患者交接制度 40第十二节患者转科管理制度 41第十三节患者安全转运制度 41第十四节 接收“危急值报告”管理规定 42第十五节患者膳食管理制度 43第十六节护患沟通制度 43第十七节工休会制度 43第十八节出院患者回访制度 44第十九节护理文件管理制度 45第二十节消防安全制度 45第二十一节 患者财产安全管理制度 46第二十二节治疗室工作制度 46第二十三节抢救室工作制度 46第二十四节换药室工作制度 47第二十五节 职业防护及医疗保

4、健服务管理制度 47第二十六节 一次性医疗用品使用管理制度 48第二十七节无菌物品保管及使用规定 49第二十八节病房物品、器械管理制度 49第二十九节 急救药品、仪器、设备及抢救物品管理制度 50第三十节 抢救车封车管理规定 50第三十一节贵重仪器管理制度 51第三十二节病房被服管理制度 52第三十三节物资请领管理制度 52第三十四节计算机使用管理制度 52第三十五节 医疗废物分类管理规定 53护理风险管理制度 53第一节 住院患者 /危重患者风险评估、安全护理制度 53第二节 护理评估制度 54第三节 护理安全教育、管理制度 55第四节围手术期评估与安全处置制度 55第五节护理不良事件报告及

5、管理制度 57第六节特殊、意外事件处理与报告制度 58第七节 患者跌倒 /坠床防管理及报告制度 58第八节患者管道脱落防管理及报告制度 59第九节患者意外伤害的防管理制度 60第十节患者皮肤压疮评估与报告制度 61第十一节 输血、输液反应处理报告制度 61第十二节 患者身份识别制度 62第十三节 身份不明（无名）患者身份识别与交接制度 64第十四节 住院患者身份识别腕带管理制度 64第十五节重点患者身份识别制度 65第十六节各项护理操作告知制度 66第十七节 应用保护性约束告知制度 66第十八节 医用管道标识规 66第十九节 患者病情变化报告制度及程序 67第二十节 护理投诉管理制度 67第二

6、十一标本采集核对制度 68节 第二十节假日安全管理制度 6869二节 第二 预防住院患者发生烫伤管理制度及应急处理程序十三节第重点科室护理监管制度 70二十 四 节重点环节护理管理制度 70第二十五 泽普县人民医院护理级别标识规定 71节 第二十泽普县人民医院护理管理工作制度（护理部 2014 年 1 月修订）第一节 护理部工作制度1、在主管院长领导下负责全院护理工作，实行护理部主任科护士长二 级垂直管理制。2、实行目标管理， 根据医院工作计划， 制订全院护理工作计划、 管理目标， 并组织落实，定期总结。3、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、护理技术操作规及岗位职 责，定期对护理人员岗位

7、技术能力进行评价及考核。4、实行护理二级质控制度，参与全院护理质量与安全的督导。5、建立护理不良事件报告体系，定期分析、总结、整改，促进护理质量、安全管理的持续性改进。6、合理配置护理人员，动态调整人力。负责全院护理人员的招聘、调配、奖惩、考核及绩效分配等工作。7、负责全院护理教学科研管理工作，组织开展护理新技术、新业务及护理用具创新工作。8、负责护理人员在职规化培训工作，推行专科护士培训制，加强护理重点学科建设。9、积极开展帮扶乡卫生院的护理工作，带动其共同发展。10、定期召开全院护士大会、护士长例会和护理部例会，总结反馈护理工作情况。11、接待区外同行来院参观学习和项目交流，选派护理管理者

8、及护理骨干赴区外考察学习。12、负责做好各种文件的接受、传阅、登记、归档及保管工作。13、关心全院护士的思想、工作和学习情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的积极性。14、完成医院交办的其他各项护理工作事宜。第二节 护理质量与安全管理、护理教育与培训管理组工作制度1、在护理部的领导下，负责全院护理二级质量监控。2、参与制订护理质量检查标准、护理制度及护理操作流程。3、每（月）季度按护理质量质控项目标准有计划、有重点地对全院病区护理工作进行抽查与督导，对检查结果进行汇总、分析，并上报护理部及主管院 领导。4、对检查科室存在的问题及时反馈给护士长，对问题较多科室组织在班护士集体反馈，并将问题反馈于

9、科室“护理质量整改记录单”上限期整改及追踪。5、负责每月质控简报中护理质量督导检查结果容的审核、编辑，并负责质控简报中护理容的解答。6、定期召开全院护士长护理质量（安全）管理检查反馈会议，对存在的问题和突出的问题进行反馈，并提出质量持续改进意见。7、负责对全院护理管理人员及质控员进行护理质控知识培训与考核。8、负责护理质量管理资料归档工作。9、每季度参加一次临床科室业务查房，学习新技术、新业务。第三节 护理部工作例会制度1、护理部例会：每周 1 次，由护理部主任主持，根据近期管理容，梳理工 作重 点，并研究讨论，其结果及时与分管院领导沟通，及时落实。2、护士长例会：每月召开12 次，由护理部主

10、任或副主任主持，护士长参加，总结通报近期工作，传达上级会议精神，评价护理质量及不良事件，部署 下阶段工作和医 院布置的各项任务。3、护士大会：全年不少于 1 次，由护理部主任或副主任主持，邀请院领导 参加， 并进行重要护理活动的动员、表彰及总结工作，布置护理工作任务和要 求。4、科室护理例会：每月 1 次，由科室护士长主持，全体护士参加，传达护 理部的措施。工作任务，总结护理工作，分析质量、安全和疑难护理问题，制定改进5、护理质量与安全管理委员会会议：由主管院长或护理部主任主持，有医疗、护理、医技科（室）主任或相关职能部门负责人参加，讨论会议议题，提 出协调解决的意见和措施。第四节 护理部信息

11、资料登记管理制度1、护理部副主任分管，专职秘书（干事）具体负责管理。2、建立保管制度，对护理部及医院各类文件按年度、时间、顺序、认真核实登记、分类及装订，长期保管。3、严格遵守原则，文件、资料的收发、传阅、保管须严格按照有关程序办理、加强电脑、传真机管理，护理文件不得随意外借，须有主任允许方可执行， 并及时归还。4、护理部下发的计划、规定及重要通知等应注明或加盖护理公章后方可下发或留档。5、对医院护理管理电子存档文件应设明确的文件名分类管理，并备活动硬盘保存，以免信息丢失。6、主要信息资料包括：上级文件、护理工作制度、计划、总结、会议纪要、护士个人档案、执业注册、考核成绩、质控总结、夜查房及培

12、训资料。第五节 护士长资料管理制度1、护士长负责登记保管科室护理工作相关信息资料。2、负责上级部门下发的各类文件及科制订的相关规定的资料，需按时间先后登记和分类管理。3、按照工作手册相关要求保存以下资料（ 1）护理质量检查登记（包括各项检查合格率） ，质控小组活动记录。（ 2）护理不良事件登记报告、输血、输液反应登记，压疮、脱管、跌倒、意外事件、护理投诉等原始资料管理与记录等。（ 3）护理绩效考核、工作量、回访、满意度调查、空气消毒培养报告单等原始资料的管理。（ 4）护理业务学习、护理查房、护理病例讨论及护理会诊记录等资料的管理。（ 5）工休会、健康教育、座谈会、特殊服务项目登记。（ 6）护理

13、人员三基考试考核登记（包括合格率），专科护士培训情况的资料管理与登记。（ 7）科研、论文、获奖、教学、继教、实习、进修、参观等情况的登记。（ 8）建立科室护理人员个人档案、月综合考核、年绩效考核等记录。第六节 护理人员行为规（ 、忠于职守，患者第一：热爱本职，尊重患者的生命价值和人格，尊重患 者平等就医的权利，对其一视，任何情况下，不轻视和侮辱患者。（ 、勤奋学习、精益求精： 勤奋学习，对技术精益求精，及时更新知识结构， 在不断开拓的医护专业知识基础上，积极应用心理学、社会学、美学、伦理学 等相关学科知识，做好护理工作。（ 、热情体贴、认真负责：热情做好基础护理和生活护理，注意运用语言激 励给

14、患者以精神上的安慰和支持，帮助患者保持治疗、康复中所需要的良好心理状况。（ 、互相尊重、团结协作：同事间相互尊重、互帮互助，主动与医、技、工等人员团结、协调地完成各项医疗护理任务。（ 、仪表端庄、慎独守密：仪表端庄，言行轻稳，服装整洁，主动热情，单独操作时，不论有无监督，不做有损于患者利益的事，为患者保护稳私。第七节 护理人员服务规基本要求：仪表端庄、操作规、态度和蔼、技术娴熟。服务理念：确立以患者这中心的服务宗旨，培植患者至上、患者无错、患 者满意的服务理念。规要求。1、患者入院：应站立相迎，态度和蔼、热情，语言亲切，送患者到病床。 详细介绍床位护士、医生、病区环境、作息时间及规章制度、安全

15、须知等。耐心倾听、了解患者的需求，满足患者合理要求，做好疾病健康指导。执行首问 负责制和首见负责制。2、病房巡视：应主动巡视病房，密切观察病情，善于倾听，运用观察技巧， 主动了解、识别、预测患者不同的需求，提供及时有效的护理服务。树立主动 服务、需求服务、满意服务的服务观。3、护理操作：认真贯彻执行各项护理技术操作规和疾病护理常规，各种护 理服务必须符合护理质量标准，符合护理职业道德，符合患者需求，实现三者统一的优质护理服务。4、检查护送：检查前做好解释，每次检查有人护送，特殊、危重患者护士 护送，在检查护送中以患者安全、舒适为第一，作好交接。5、患者出院：提供延伸护理和附加服务（健康指导、叫车、回访等），提 供预见性超前护理服务，给患者以惊喜，提高满意度。6、护理纠纷：树立“患者无错”的观点，学会处